射血分数保留的心衰：不同分型的治疗思路

经常听到这样的困惑：明明都是射血分数保留的心衰患者，为什么有人用SGLT2i效果很好，有人却收效甚微？其实答案可能藏在病因分型里。2025年中国HFpEF专家共识的一个核心更新，就是将病因分型从理论框架变成了可操作的管理路径。

血管疾病相关HFpEF：最常见的临床场景高血压相关HFpEF的血压目标

血压控制目标要分年龄设定：65岁以下患者，诊室血压目标为120-129/70-79 mmHg；65岁及以上则放宽至130-139/70-79 mmHg。这个分层思路来自SPRINT研究的延伸分析，考虑到老年患者过低血压可能带来灌注不足的风险。

关于降压药物选择，共识给出了明确排序：ARNI作为首选，其次才是ACEI/ARB和β受体阻滞剂。PARAMOUNT研究显示，沙库巴曲缬沙坦在降低HFpEF患者NT-proBNP方面优于缬沙坦，这为我们提供了循证依据。

临床上遇到过几位老年HFpEF患者，收缩压降到110 mmHg左右就出现了乏力、头晕症状，复查发现肾功能也有波动。经验表明，对于合并冠状动脉灌注不良风险的患者，血压不宜追求过低，个体化目标比标准数字更重要。此外，ARNI虽然好，但部分患者换用初期会出现轻微低血压，建议从半量开始过渡。

冠心病的血运重建

对于合并冠心病的HFpEF患者，他汀类药物的一级预防和二级预防证据都很充分。但血运重建的决策常常让人犹豫——毕竟HFpEF患者的手术风险评估更复杂。

共识建议：经规范药物治疗后仍有心绞痛症状，或明确存在心肌缺血证据的患者，应考虑血运重建。但要注意，HFpEF患者的缺血阈值往往更低，负荷试验的解读需要更加谨慎。

心肌病相关HFpEF：容易被忽视的"小众"病因肥厚型心肌病：区分梗阻与非梗阻

非梗阻性肥厚型心肌病合并HFpEF，治疗相对简单——有症状就用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，核心是控制心率、改善舒张充盈。

但梗阻性肥厚型心肌病就要复杂得多。β受体阻滞剂需要滴定到有效剂量或最大耐受剂量，这需要耐心和细致的随访。临床上常见的问题是患者用了药，但剂量远远不够，症状改善不明显就转诊了，其实还有上调空间。

心脏淀粉样变新进展

心脏淀粉样变曾经是令心内科医生感到无力的疾病，但近年来治疗进展很快。

轻链型心脏淀粉样变需要与血液科密切合作，化疗方案的选择直接影响预后。而转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）有了针对性治疗——氯苯唑酸。ATTR-ACT研究显示，氯苯唑酸可以延缓疾病进展，改善野生型和突变型患者的预后。

心电图上低电压与超声心动图心肌肥厚不匹配，是心脏淀粉样变的经典"红旗征"。之前同行分享过一个病例：70岁男性，"肥厚型心肌病"多年，反复心衰住院，直到做了心脏核素显像才确诊为ATTR-CA。如果早点想到这个鉴别诊断，患者可能早就用上氯苯唑酸了。对于老年男性，左心室肥厚原因不明时，建议常规筛查血清游离轻链和甲状腺素蛋白。

心脏外疾病：先考虑病因管理

HFpEF-5涵盖了一系列心脏外疾病，这些合并症的管理往往被心内科医生视为"background noise"，但实际上它们是HFpEF发生发展的重要推手。

表1 HFpEF-5心脏外疾病管理要点对比

合并症

核心治疗策略

推荐药物/措施

证据级别

2型糖尿病

SGLT2i降糖+心血管保护

达格列净、恩格列净

EMPEROR/DELIVER肥胖

减重10-15%

司美格鲁肽等GLP-1RA

STEP-HFpEF慢性肾脏病

心肾共治

ARNI（eGFR>30）
SGLT2i（eGFR≥20-25）

2024中国心衰指南铁缺乏

改善症状

静脉补铁

FAIR-HFpEF肿瘤治疗相关

心血管毒性预防

HFA-ICOS风险评估
右雷佐生预防（高危患者）

ESC肿瘤心脏病学指南 2型糖尿病：SGLT2i双重获益

对于HFpEF合并2型糖尿病的患者，SGLT2抑制剂是一箭双雕的选择——既降糖又护心。EMPEROR-Preserved和DELIVER研究证实，达格列净和恩格列净可以显著降低HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院风险，且这一获益独立于降糖效果。

肥胖

STEP-HFpEF研究给肥胖相关HFpEF带来了新希望。司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂不仅能够显著减重（平均10-15%），还能改善心衰症状、提高运动耐量。对于BMI≥30或≥27伴有代谢综合征的HFpEF患者，应该积极考虑这类药物。

心内科医生 traditionally 对减重药物不太熟悉，但STEP-HFpEF研究改变了这个局面。经验表明，对于肥胖相关HFpEF患者，联合内分泌科进行体重管理，往往比心衰药物调整更能改善患者症状。当然，这类药物的价格和胃肠道副作用是需要和患者充分沟通的问题。

总结

HFpEF的病因分型管理代表了心衰诊疗从"经验医学"向"精准医学"的转变。识别病因不是为了做科研分类，而是为了指导更精准的治疗决策。2025中国专家共识的表4提供了一个实用的临床框架，但在实际应用中，我们需要注意几点：

首先，病因分型并非互斥，很多患者同时存在多种病因，比如既有高血压又有房颤还有糖尿病，这时候需要分轻重缓急，抓主要矛盾；其次，分型诊断需要相应的检查支持，心脏淀粉样变需要核素显像或活检，肥厚型心肌病需要基因检测，这些检查并非所有医院都能开展，及时转诊至上级医院是明智选择；最后，病因治疗与心衰标准治疗并重，不能因为针对病因用药就忽视了利尿、控制液体潴留这些基础措施。

作者：张臻

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参考文献

1. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2025. 中国循环杂志, 2025, 40(11): 1041-1060.

2. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116.

3. Solomon SD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1609-1620. (PARAMOUNT研究)