医保飞检组进入康复、理疗、中医科的“第一眼”会看哪里？

医保飞行检查（简称“飞检”）以“突袭性、精准性、严肃性”著称，是守护医保基金安全的“利剑”。康复、理疗、中医科因诊疗项目多样、服务场景特殊，往往是飞检的重点关注领域。不少医疗机构疑惑，飞检组踏入科室的“第一眼”究竟在看什么？其实，这“一眼”绝非随意扫视，而是带着明确指向的专业研判，藏着对诊疗规范性、基金使用合规性的初步核查逻辑。今天，我们就拆解飞检组的“第一眼视角”，帮科室提前筑牢合规防线。

一、诊疗区域：从“布局动线”看流程合规

飞检组进入科室后，首先会观察诊疗区域的整体布局与患者动线，这是判断诊疗流程是否规范的“直观窗口”。

重点关注三点：一是功能分区是否清晰——治疗区、评估区、康复训练区、器械存放区是否明确划分，有无出现“治疗与候诊混杂”“清洁与污染区域交叉”等问题。比如，针灸室是否与康复器械训练区有效隔离，避免针刺污染风险的同时，也能反映科室管理的规范性；二是设备摆放是否合规——常用理疗设备（如中频治疗仪、红外线照射仪）是否贴有清晰的“设备编号、校准日期、使用登记标识”，未校准或超期未检的设备直接暴露诊疗风险，也是飞检组的重点盯防点；三是患者诊疗是否“人证相符”——飞检人员会下意识观察治疗床上的患者信息与床头卡是否一致，有无出现“冒名治疗”“代做理疗”等违规场景，这是核查基金使用真实性的第一步。

曾有机构因康复训练区与器械存放区混用，飞检组进一步核查时发现部分器械使用登记缺失，最终追溯出多起“设备未校准却违规收费”的问题，可见布局细节藏着大风险。

二、治疗床头：从“记录与标识”查诊疗真实

看完整体布局，飞检组的目光会迅速聚焦到每个治疗床头——这里是诊疗行为与医保结算的“连接点”，也是问题高发区。

核心核查两项内容：一是治疗记录的“即时性”——床头是否摆放着正在执行的治疗单，治疗项目、部位、时长是否与患者当前接受的治疗一致，记录是否有医师签字确认。若出现“治疗已开始但记录未填写”“记录与实际治疗不符”的情况，极易被判定为“虚假诊疗”；二是医保标识的“准确性”——对于纳入医保支付的项目（如针灸、推拿），是否在治疗床头或醒目位置明确标注，非医保项目是否提前告知患者并签署知情同意书，避免出现“将非医保项目按医保项目结算”的违规行为。

三、器械与耗材：从“管理痕迹”判收费合规

康复、理疗、中医科涉及大量一次性耗材（如针灸针、电极片）和专用器械，这些物品的管理痕迹，是飞检组判断收费是否合规的重要依据。

飞检组会重点查看：一是耗材的“领用与使用记录”——一次性耗材是否做到“领用登记、一人一用一销毁”，使用后的耗材是否按规定分类处理并记录，领用数量与患者治疗人次、收费记录是否匹配。若出现“领用数量远大于治疗人次”“收费记录有耗材但无使用痕迹”的情况，可能被认定为“虚增收费”；二是器械的“收费与适配性”——对于需要按次收费的理疗器械，是否有明确的使用计时记录，器械的治疗强度、参数是否与患者病情、诊疗方案相符。比如，为轻症患者使用高价进口理疗设备，却按最高标准收费，这种“过度医疗”行为也是飞检重点打击的对象；三是耗材的“医保属性”——是否存在将医保目录外的耗材（如进口美容电极片）冒充医保内耗材结算的情况，耗材的收费标准是否与医保定价一致。

四、医师与患者：从“沟通细节”探诊疗逻辑

除了硬件与记录，飞检组还会通过观察医师与患者的沟通细节，初步判断诊疗行为的合理性。

这一环节的核查重点的是：一是医师对诊疗方案的“解释清晰度”——医师是否能清晰告知患者当前接受的治疗项目、治疗目的、预期效果及收费标准，患者对治疗方案是否知情。若出现“医师无法准确说明治疗依据”“患者不清楚自己接受的项目名称”，可能被怀疑存在“诱导治疗”“强制消费”；二是诊疗方案的“个体化”——医师是否根据患者的年龄、病情、身体状况制定差异化的治疗方案，还是对所有患者“一刀切”使用统一的治疗套餐。比如，对老年高血压患者开具高强度康复训练项目，却未评估风险，这种“诊疗方案与病情不符”的情况，既存在医疗安全隐患，也可能涉及“过度治疗”；三是患者的“治疗反馈”——飞检组可能会随机与患者沟通，了解治疗效果、费用支付情况，核实患者是否存在“被要求重复治疗”“收费与告知不符”等问题，患者的反馈往往是核查的重要佐证。

五、合规建议：提前筑牢“第一道防线”

其实，飞检组的“第一眼”核查逻辑，本质上围绕“诊疗真实、收费合规、患者知情”三个核心原则。针对以上重点，科室可从三方面提前做好准备：

- 规范布局与记录：明确功能分区，做到“治疗一人一记录、记录随人走”，确保治疗单、床头卡、患者信息三者一致；

- 强化耗材与器械管理：建立“耗材领用-使用-销毁”全流程记录，器械做到“校准有记录、使用有计时、收费有依据”，清晰区分医保与非医保项目；

- 夯实诊疗沟通基础：医师需熟练掌握诊疗方案的依据，主动向患者告知治疗细节与费用情况，留存患者知情同意书等关键资料。

医保基金的安全，需要医疗机构的主动守护。飞检的目的不是“挑错”，而是督促规范。康复、理疗、中医科只要守住“诊疗真实、收费合规”的底线，将合规管理融入日常工作的每一个细节，就能从容应对各类检查。

来源：西安市医疗保险研究会