侧卧位腰硬联合麻醉：如何避免穿刺针跑偏？

大家好。上一期发出后，收到了一位战友的私信，他问了一个很具体且经典的问题：

“老师，您好！腰硬联合麻醉下，硬膜外针怎样才能正中进入。每次进针我自己觉得是正的，但进不去之后，往外一拔针，才发现针向髂前上棘方向（偏上）偏离...”

这个问题很有代表性，它道出很多年轻医生在操作中的共同困惑：自我感觉良好，但现实却很“骨感”。 今天，我们就专门来拆解这个问题，分享一套让硬膜外针“笔直”入路的系统方法。核心秘诀在于：真正的路径校准，早在你进行硬膜外穿刺之前，就已经完成了。

第一部分：问题的根源——为什么我们“感觉是正的”，却会偏上？

那位战友描述的“针向髂前上棘方向（偏上）偏离”，在侧卧位下特别常见。

主要原因有三：

1. 体位记忆丢失： 消毒鋪巾后，患者身体被无菌单覆盖，操作者容易遗忘或模糊患者最初的脊柱倾斜角度。如果患者身体前倾，你的“垂直进针”实际上相对于脊柱是斜向上的。

2. 手感的误判： 在脂肪层较厚或组织致密时，针尖在穿过各层组织时受到的阻力可能给你一种“还在正道上”的错觉，直到碰到坚硬的椎板，才一下子反应过来。

3. 忽略了脊柱的特点： 胸腰段棘突的走向不同（胸椎叠瓦状斜向下，腰椎接近水平），如果胸腰段都用“垂直进针”的思路，那在胸段肯定会碰壁。

结论： 解决“跑偏”的关键，不在于穿刺时的蛮力调整，而在于穿刺之前，就建立好正确的“路径地图”，并在正式穿刺前进行“路径预演”。

第二部分：建立你的“穿刺路径地图”——四步准备法

这套方法目的是把不确定性尽量降低，让操作变得可重复。

第一步：术前评估与印象植入（“看”和“记”）

· 评估脊柱： 让患者摆好侧卧、弓背抱膝（像虾一样）之后，先花几秒钟看一看、摸一摸整个穿刺区域的脊柱。有没有侧弯？生理曲度怎么样？打算穿的间隙清楚吗？

· 记住体位角度： 这一点非常重要！在消毒之前，你必须在脑子里留下一个清晰的印象：患者的身体和床面成一个什么角度？是完全垂直的？还是向前趴了大概15度？或者向后仰了一点？这个角度，就是你待会儿进针方向要“顺应”的基准面。

第二步：体位优化与触诊确认（“摆”和“摸”）

· 尽量摆好体位： 尽最大努力让患者摆好经典的“弓虾”体位，使脊柱后凸、棘突间隙张开。这已经是成功的一半了。

· 理解现实情况： 对下肢骨折、严重关节炎的老年患者，强行摆标准体位可能不现实，反而增加痛苦。这时候，第一步里你“记住的那个角度”就更关键了。你要穿的，是他 “现在这个姿势下的脊柱” ，而不是教科书上那个完美的脊柱。

· 再次确认穿刺点： 消毒前，用指甲或笔尖在预穿刺点做个记号。消毒鋪巾后，隔着无菌手套再去摸一下这个点，同时回想刚才记下的脊柱角度。

第三部分：核心技巧——从“局麻针预演”到“硬膜外针验证”

这是本文的重点，也是直接回答那位战友问题的办法。

为什么用5ml注射器的针头（灰色，长约2.5cm长）打局麻如此重要？

因为它不仅用于打局部麻醉，更是你在无创、无风险的情况下，对穿刺路径进行一次“实地侦察”和“动态校准”的机会。

· 操作与判断：

1. 在标记点进行皮丘麻醉后，沿你预想的、顺应患者体位的“正中路径”缓缓进针。

2. 关键手感： 如果路径绝对正中，在2.5cm的深度内，针尖会依次穿过皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，手感应该是均匀、致密但可穿透的韧带感，绝对不会碰到坚硬的骨质。

3. “警报”与校准：如果在这个深度内，针尖碰到了坚硬的椎板，那就清楚地说明：你预设的路径有偏差。

· 怎么校准？—— “顺应体位”调整法

· 这时候别慌，也别继续往深了探。回想一下第一步你记住的“患者身体角度”。

· 如果针尖碰到的是上椎板（也就是出现战友说的“偏上”情况），很可能是因为患者身体前倾了，而你的进针方向过于“垂直床面”。解决办法是：把针尾稍稍向地面方向（也就是患者肚子的方向）压低一点，让进针方向更顺应患者脊柱实际倾斜的那个面。

· 反之，如果触到下椎板，就往反方向调整。

· 调整之后，再重新尝试进针，直到在局麻的深度内，能感觉到顺畅的韧带通过感。这个过程，就是最精确的路径校准。

· 接下来，硬膜外针只需要沿着这条已经探明、校准好的路径进针就行了。千万不要“局麻随便打，硬膜外针再找方向”，否则局麻药导致组织水肿后，方向会更难找。

· 此外，硬膜外针进针深度本身，也是一个重要的“风向标”。 在组织层次正常的患者身上，从皮肤到黄韧带的深度有一个大致的范围。比如， 腰段（L2-L5）一般在 3.5-5 cm。 下胸段（T9-T12）在3-4cm，上胸段（T1-T4）在4-5cm。如果进针深度明显超过了这个范围（比如在下胸段针已进入5-6cm），却还没有触及黄韧带的“落空感”，或者一直是在“啃骨头”的感觉，那么很可能针尖已经偏离了正中线，滑到了一侧的椎板或关节突上。这时候，最明智的选择不是继续盲目深探，而是退针至皮下，冷静回想一下最初的路径和角度，重新评估和校准。 这个深度判断法，和前面提到的局麻针预演一样，都是帮你及时刹车、避免无效操作和副损伤的宝贵技巧。

第四部分：特殊情况的应对思路

· 肥胖患者：摸不到间隙怎么办？

· 首选：坐位。在重力作用下，间隙更容易暴露，对肥胖患者来说是很好的选择。

· 超声的妙用： 不需要复杂的实时引导。术前用超声在背部扫一下，清楚标出目标间隙的中点和深度，就能大大提升盲穿的信心和准确性。这叫“超声预定位”，是现代麻醉医生很实用的辅助技能。

· 胸椎穿刺要注意什么？

· 记住胸椎棘突是“叠瓦状”斜向下的。你的进针方向在顺应体位角度的基础上，针尾要适当向头侧倾斜，这样才能契合棘突的走向。

·困难体位（比如下肢骨折老年患者）：

· 他们没法弓背，身体甚至可能是扭着的。这时候，第一步的“体位阅读”价值最大。你必须接受这个非标准的脊柱平面，然后在这个现实的平面里，寻找垂直的路径。这时，局麻针的“诊断”作用，更是无可替代。

【结语】

回到最初那位战友的问题。硬膜外针的“笔直”，从来不是指相对于地面的垂直，而是 “顺应患者当下脊柱生理或病理角度的正中入路”。

总结一下心法：

1. 消毒前，记住脊柱的“角度”。

2. 局麻时，用短针做一次“路径侦察”。

3. 碰到骨头，依据记住的角度“动态校准”。

4. 校准好后，再把这条验证过的路径 “复制” 给硬膜外针。

这就好比射击，好的射手会花大量时间校准瞄准镜（评估、局麻），而不是扣下扳机后（硬外针盲目深探）再去调。希望这套方法能帮到各位战友，尤其是正在成长中的年轻医生们，少走些弯路，做到一针定乾坤。