病例分享（2026.1.29）：又被我切了个原位癌！错了吗？反省一下

前言：医生和患者对于疾病治疗的目标应该是一致的，但其实在肺结节的诊疗中，我觉得自己的目标与患者有时可能是存在差异的。患者肯定希望肺结节切了最后是良性的，而我希望我建议切的结节最后都确实是恶性的！这不是说我良心坏，而是这能说明自己的术前诊断是准确的，而且手术是必要的，时机是合适的，那才是把握好了肺结节干预的精确脉搏。所以当我术前考虑微浸润性腺癌且有一定风险，结果切了后的病理却是不典型增生或原位癌的时候，心理其实还是有些许失落的。觉得自己怎么又看走眼了。今天分享的这个病例也是这样，术前我认为要考虑微浸润性腺癌可能性大，结果出来仍是原位癌，对患者来说很好，以很小的创伤去除了病灶，解除了风险。但对我来说，总觉得自己建议她手术是不是本来仍可再等等？

病史信息：

主 诉：

检查发现肺部阴影1月余。

现病史：

患者1月于前于当地医院体检发现肺部阴影，具体不详。无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。昨日于我院行胸部CT提示肺部结节（左肺上叶下舌段磨玻璃灶，LUNG-RADS4x，倾向于AIS或MIA ，建议6-12个月复查或胸外科会诊）。现无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看非薄层上的影像：

非薄层上见病灶位于左上叶，密度纯但不太均匀，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，要考虑肿瘤性病变可能性大。

再看薄层影像：

病灶位于左上叶近斜裂处，密度较淡，但有血管穿行。

灶内密度稍不纯，有点状偏高密度，略显杂乱，有血管走向病灶。

病灶贴着叶间裂，也有小血管进入，整体轮廓与瘤肺边界较清。

再看靶重建影像：

病灶磨玻璃密度，但有血管进入，且与叶间裂完全贴着，没有间隙。

看到小血管进入病灶，边上较粗的血管与结节之间没有间隙，整体轮廓与瘤肺边界清楚，叶间裂略向病灶侧牵拉。

血管进入并发现分支穿行其中。

密度稍显不均，灶内有细支气管通气。

血管穿行明显，整体轮廓清楚。

表面毛糙，血管进入，紧贴胸膜。

血管进入，血管贴边，紧贴胸膜，整体轮廓与瘤肺边界清。

血管进入穿行，穿行的血管壁略显毛糙。

密度较纯，紧贴叶间裂，灶内多支微小血管穿行。

临床考虑：

这个病灶虽然发现时间不长，但从术前影像，尤其是靶重建影像上看，有以下特征：1、磨玻璃密度但不是很纯，部分视角看灶内略显杂乱；2、整体轮廓与瘤肺边界清楚，是较为典型的恶性范畴磨玻璃结节的轮廓与边界；3、多处见血管进入并穿行，有的层还显示灶内血管壁毛糙及异常增粗；4、紧贴胸膜并造成叶间裂略向病灶侧牵拉，说明有一定的收缩力；5、灶内细支气管通气征明显，说明结节的有形成分有一定的牵拉力。这是个恶性的磨玻璃结节，如果单纯从密度来看更符合原位癌，但由于有多处血管进入穿行，考虑是要加一级，术前我认为微浸润性腺癌可能性较大。又由于位置紧贴叶间裂，手术切除方便，肺组织切除少，所以建议其手术更为妥当。

最后结果：

结友同意手术并办理了住院手续，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术。

只切除了少许肺组织，结节表面略显灰黑。

剖面灰白，质稍硬，没有包膜，肉眼看也是像恶性的。

病理出来是原位癌。

感悟：

这个病灶病理不是微浸润性腺癌，仍是原位癌感觉是略显意外的，但病理是金标准。这说明影像的表现与病理真的难以一一对应，我们追求术前影像判断与术后病理的高符合率可能是较为难以实现的，你看我一直在分析影像表现并术后病理进行再印证，但仍经常有不符，尤其是术前判断微浸润性腺癌，术后病理是原位癌的好像并不少见。那我们是否有必要再修正影像判断的标准，将原来我自己总结的“纯磨伴血管进入与异常增粗（只按密度仍是原位癌可能性大，但因有血管进入穿行考虑增加一级）”考虑为微浸润性腺癌仍改为考虑原位癌呢？其实个人仍想坚持原来的理念。因为考虑微浸润性腺癌切了是原位癌只不过是切得稍早了点，但楔形切除并不亏，两者同样提完整切除100%治愈，预后其实没有区别；但若再保守点，有血管进入与贴胸膜也继续观察，那仍有部分会结果是浸润性腺癌的，那样给患者带来的心理压力就大了。所以我个人仍认为还是基于风险，而对术后病理结果适当淡化来决定手术与否。