大量药品，有医保支付限制（附名单下载）

作者 | 青黛

来源 | 赛柏蓝

国家医保局最新公告，有关医保药品支付限制。

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医保智能监管，瞄准医保药品临床使用

1月28日，国家医保局发布公告，更新有关智能监管的“两库”规则和知识点。2025年以来，国家医保局分批次向社会公布智能监管知识库、规则库（简称“两库”）。截至目前，已经发布八批智能监管“两库”规则和知识点，包含“药品区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“药品限工伤保险”“药品限生育保险”“药品限就医方式”“药品限医疗机构级别”“药品限支付疗程”8项药品类规则及对应知识点。

可以看到，这8批智能监管“两库”的规则和知识点均围绕医保药品的支付问题。

依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，在使用医保目录内药品时，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。不过，国家医保局也强调，医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。

国家医保局此前明确，新版医保目录自2026年1月1日起正式执行，各地要及时更新信息系统和数据库，这里就包括调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，加强费用审核和基金监管。

随着2025版医保目录发布并执行，国家医保局对这8项药品类规则及对应知识点进行更新修订——8项药品类规则对应知识点明细数量411个，对应代码数量7696个，逻辑依据为药品说明书适应症、2025版国家药品目录备注。

与2025版医保目录的医保限定支付范围相比，在医保智能监管的框架下，医保药品的支付条件进一步细化。

2025版医保目录共纳入药品3253个，赛柏蓝梳理发现，其中共839个药品存在限定支付范围——主要分为，限制患者（包括限儿童使用）和适应症；限制二线用药；限制二级以上医疗机构；限支付保险等情况。

而“药品区分性别使用”“药品儿童专用”的逻辑依据是药品说明书适应症。举例来说，比如安宫止血颗粒在2025版医保药品目录中未明确支付限制，但是根据其说明书适应症，限定医保报销的性别为女。

国家医保局要求，各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

02

全时段、全流程监管成为可能

两库规则和知识点动态更新意味着什么？

首先，“两库”是医保智能监管的工作核心。

医保基金的智能监管是一个系统工程，其核心在于如何将海量的医保政策、医学知识和管理规范转化为可被计算机自动执行的判断逻辑。作为智能监管的“大脑”，“两库”的核心价值在于将复杂的医保支付政策和临床使用规范，转化为计算机可识别、可执行的标准化规则。

其中，知识库由法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范等构成，是基础数据层，这些知识点是规则库进行判断的依据；规则库的规则要素包括规则名称、定义、逻辑、参数、应用场景、判断等级以及具体违规情形等，其定义了各种医疗服务行为的医保支付边界。

两者结合之下可能产生的效果是：如果药品A（知识库：限女性使用）被开具给男性患者（临床数据），则触发违规提醒（规则库）。

不同于传统的医保监管，高度依赖人力，通常采用事后抽查病历、飞行检查等方式，往往覆盖面窄，时效性弱，标准不一。

基于两库的医保智能监管，通过将规则嵌入医疗机构信息系统，实现事前提醒和事中拦截，将违规行为制止在发生之前 ；从人工经验审核向大数据智能分析转变，使大规模、跨地域的基金监管和风险预警成为可能；将医保政策语言转化为精确的计算机语言，减少了政策执行中的模糊地带和人为裁量空间。

且医保智能监管不同于高度依赖人力的传统医保监管，可以实现全量审核，实现监管的几乎100%覆盖。

值得注意的是，截至2025年11月，全国统一的医保信息平台覆盖全国13.3亿参保人、114万家定点医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材和每年600亿盒药品的医保信息数据；与此同时，全国统一的医保信息业务编码体系建立健全，自2019年6月起，国家医保局陆续制定发布23项信息业务编码，形成全国医保领域的“通用语言”。

海量的数据+通用的语言，医保智能监管的效能显然将继续强化。

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2026，医保基金依然是监管重点

1月12日，中国共产党第二十届中央纪律检查委员会第五次全体会议在北京开幕。

全会指出，2026年，持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治。深化农村集体“三资”管理、医保基金管理、养老服务等全国性整治项目。

2025年12月13日，全国医疗保障工作会议召开，对2026年医保工作的部署中明确，加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。

持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查；对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

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