北京探索互联网首诊：以静脉曲张为例，谈谈远程诊断的边界、陷阱与进阶路径

最近，北京市卫健委主任刘俊彩在北京市两会期间接受《新京报》采访，提到探索推进互联网首诊。这一表态，无疑在医疗行业内投下了一颗并不轻的石子。

过去，互联网医疗更多被视为复诊、续方和随访的工具；而一旦进入“首诊”，尤其是首次诊断与路径判断，专业边界与安全问题便不可回避：隔着一块屏幕，诊断能成立吗？

我一直认为，在一些以视觉为主要判断依据的疾病中，这个问题的答案相对清晰。比如肥胖症、肢体或者躯体畸形、脱发、白癜风以及部分皮肤病，通过规范化影像采集和结构化问诊，一般的医生也往往能够给出一般的诊断。

还有一些依赖于影像学诊断的疾病，如心脑、下肢动脉疾病、骨关节病等，通过阅片加上病史追问，也可以达到部分的诊断信息。

至于高度依赖血液化验或者病理结果的疾病，如恶性肿瘤、血液或者免疫性疾病，也可以作为互联网首诊的试点。

那么，下肢静脉曲张，这个同样“看得见”的常见血管疾病，是否最适合互联网首诊呢？

“一眼即知”的假象

在患者看来，静脉曲张几乎是最直观的疾病之一：腿部血管迂曲、隆起明显，拍照上传，问题似乎已经完整呈现。
在临床实践中，确实有相当一部分典型病例，仅凭外观就可以完成初步判断。但医学的复杂性，往往隐藏在那一部分看起来像静脉曲张，但本质并不只是静脉曲张”的情况。比如，当“静脉曲张”并非原发问题时。例如：

• 先天性血管畸形
  外观可能呈现为静脉扩张，但其血管结构与血流模式，与常见的瓣膜功能不全型静脉曲张并不相同。

• 血栓后综合征（PTS）
  既往存在深静脉血栓史的患者，可能以曲张、水肿或皮肤改变为主要表现，但其核心问题并不在浅静脉本身。

• 深静脉阻塞或回流障碍
  表面的曲张往往只是代偿性通路，真正的病变隐藏在更深层的静脉系统中。

这些情况，在远程视频未必“完全看不见”，但如果医生缺乏足够的经验和警觉性，很容易被视为普通静脉曲张，从而埋下风险。

被低估的关键变量：水肿与功能性信息

很多人认为静脉曲张适合互联网首诊，是因为“血管形态清晰、拍照就能看见”。但在真实临床中，比血管形态更关键、也更难通过照片判断的，往往是水肿和功能性改变
轻中度水肿，在照片中极易被忽略；腿部粗细受拍摄角度、距离、光线影响很大；而这些变化，恰恰可能提示深静脉回流障碍或继发性病因。
面对面首诊时，医生可以通过整体观察、对比、按压、触诊来综合判断；而在纯视觉的互联网场景中，这部分信息天然是缺失的。

互联网诊断学：不是“线上看病”，而是诊断逻辑的重构
正是基于这些现实，早在2020年，张强医生集团就提出了“互联网诊断学”这一概念，并在随后几年进行实践。
提出这一概念的初衷，并不是简单地把线下诊断搬到线上，而是意识到：当诊疗场景从“患者站在医生面前”，变成“隔着一块屏幕”，传统诊断学的很多前提条件已经不再成立
医生无法触诊、无法环视患者整体状态，信息获取方式被迫改变。如果仍然沿用面对面诊断的思维方式，互联网首诊的风险反而会被放大。
所谓互联网诊断学，并不是降低诊断标准，而是要求医生掌握一套专门适用于远程场景的诊断方法与技能。其中一个重要方向，就是通过远程方式，在确保安全的前提下，有意识地引导患者完成特定动作或自我检查，以弥补触诊缺失所带来的信息断层。
例如：

• 引导患者在特定部位进行按压，对比双侧变化，观察是否存在明显凹陷或恢复延迟，以辅助判断水肿性质

• 通过特定体位或动作变化，观察症状是否被诱发或加重

• 在动态反馈中，判断不适感是否具有血管相关特征

这些信息无法替代线下触诊，但在远程首诊中，具有一定的超越静态视觉判断的确认价值。前提是，这一过程必须由具备专业判断能力的医生主导，而不是将风险转移给患者自行判断。

互联网首诊，更适合“筛选”而非“终审”

基于以上认识，我并不认为静脉曲张不适合互联网首诊。相反，它非常适合作为筛选式首诊的对象。互联网首诊的价值在于：

• 帮助患者完成初步风险分层

• 判断是否需要进一步的血流动力学评估

• 让患者更早进入正确的诊疗路径

声明：

本文仅代表个人观点，不能替代专业医生的诊断与治疗建议。

静脉曲张的评估与处理需结合个体情况，由具备相关资质的医生进行判断。

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