体检报告 "结节" 未告知 = 拒赔？保险理赔律师何帆解读

引言

不少人投保时都遇到过这样的纠结：几年前体检发现过一个小结节，当时医生说不用管，投保时到底算不算 “需要告知的健康情况”？最近处理的一个案子就因此起了纠纷 —— 投保人因甲状腺癌申请理赔，保险公司翻出她三年前体检报告里的 “甲状腺小结节” 记录，以 “未如实告知” 为由拒赔。这个结节到底算不算 “必须告知的事项”？法院的认定逻辑值得好好说道。

案情

2020 年 9 月，38 岁的刘女士投保重疾险，健康告知问卷中询问 “过去五年内是否有异常检查结果或医生建议进一步治疗”，刘女士填写 “否”。

2023 年 11 月，刘女士因甲状腺肿大就诊，术后病理确诊为甲状腺乳头状癌，随后向保险公司申请理赔。保险公司调查时，调取到刘女士 2019 年的体检报告，其中记载 “甲状腺右侧叶见 0.3cm×0.2cm 低回声结节，边界清，形态规则，建议定期复查”。

保险公司据此认为，刘女士投保时未告知该结节情况，属于未如实告知，遂作出拒赔并解除合同的决定。刘女士主张，该结节为良性且医生仅建议定期复查，不属于 “需要告知的异常情况”，自己并非故意隐瞒。

医学视角：结节的性质与临床意义

从医学角度看，“结节” 是一个影像学描述术语，指人体器官内圆形或类圆形的异常结构，本身不代表疾病性质，需结合大小、形态、边界、血流等特征判断良恶性。

以甲状腺结节为例，临床检出率高达 20%-76%，但其中恶性比例仅为 5%-15%。对于直径小于 0.5cm、边界清晰、形态规则的小结节，多为良性，医生通常建议定期随访（如每 6-12 个月复查超声），无需特殊治疗。只有当结节出现边界模糊、纵横比＞1、钙化等特征时，才需要进一步穿刺活检明确性质。

回到刘女士的情况，2019 年体检发现的甲状腺结节直径仅 0.3cm，边界清且形态规则，属于典型的低风险良性结节，医生未建议治疗仅要求定期复查。这种情况下，结节本身并不属于 “需要医疗干预的异常结果”，这也是刘女士认为无需告知的重要原因。

何帆律师解读

保险公司以 “未告知结节” 拒赔，核心争议在于：刘女士是否对 “结节” 负有告知义务？这需要结合《保险法》中如实告知义务的边界来分析。

首先，如实告知义务的前提是 “明知且重要”。《保险法》第十六条明确，投保人仅对 “足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率” 的事实负有告知义务。对于刘女士的甲状腺小结节，从医学特征看，直径＜0.5cm 且无恶性征象，属于低风险良性结节，此类情况在人群中极为常见，通常不会影响保险公司的承保决策。过往类似判例中，法院普遍认为 “良性小结节且无需治疗” 不属于 “重要事实”，投保人未告知不构成拒赔理由。

其次，健康告知的询问需 “具体明确”。刘女士投保时，问卷询问的是 “异常检查结果或医生建议进一步治疗”，而她的结节仅被建议 “定期复查”，并未达到 “需要进一步治疗” 的程度。司法实践中，法院对模糊的健康告知问题通常作有利于投保人的解释 —— 如果保险公司认为 “结节” 属于必须告知的情况，应在问卷中明确列出 “是否有甲状腺结节”，而非用 “异常检查结果” 这种笼统表述。

最后，判断是否 “未如实告知” 需看投保人的认知能力。刘女士作为非医学专业人士，基于医生 “定期复查” 的建议，认为结节不属于 “异常情况”，这种认知具有合理性。法院在类似案件中，会考虑普通人对医学术语的理解程度，不会以 “事后知晓结节存在” 倒推投保人 “应当告知”。

需要提醒的是，个案细节差异可能导致结果不同：若刘女士的结节直径＞1cm 且伴有钙化，或问卷中明确列出 “甲状腺结节” 选项，那拒赔理由可能成立。处理这类纠纷的关键，在于区分 “医学上的异常” 与 “保险法上的重要事实”。

对比案例：同样未告知结节，为何法院支持拒赔？

曾有一起类似案件：张先生投保重疾险时，未告知体检报告中 “肺部磨玻璃结节（直径 0.8cm，边界不清）”，后确诊肺癌申请理赔遭拒，法院最终支持保险公司。

两案的核心差异在于结节的风险等级：张先生的肺结节直径接近 1cm 且边界不清，属于中风险结节，医生在体检报告中明确建议 “3 个月后复查胸部 CT”，已构成 “需要进一步检查的异常结果”；且投保问卷中单独列出 “是否有肺部结节” 选项，张先生刻意隐瞒属于明知故犯。而刘女士的甲状腺结节为低风险且无进一步检查建议，问卷也未明确询问结节情况，这使得两案的判决结果截然不同。

结语

刘女士的案子最终通过诉讼获得赔付，这说明并非所有 “未告知结节” 的情况都会被拒赔。但就像两个案例的对比所示，结节的大小、形态、医生建议，甚至问卷的措辞差异，都可能改变案件走向 —— 多 0.1cm 的直径、一句 “建议活检” 的医嘱，都可能成为胜负关键。

这正是专业保险理赔律师的价值所在。比如何帆律师处理这类案件时，凭借医学背景能精准判断结节的临床风险等级，区分 “良性随访” 与 “需要干预” 的本质差异；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师清楚他们如何通过模糊的健康告知设置 “陷阱”；加上法官生涯积累的经验，知道如何用体检报告细节和医学常识说服法院。

如果您也因 “未告知体检异常” 被拒赔，别轻易接受保险公司的结论。每个案子的细节里都藏着转机，让熟悉医学和保险规则的专业人士帮您分析，才能更有把握争取应有的保障。