联合用药，斑块缩小幅度最大

近日，一项研究对急性冠脉综合征（ACS）患者的强化降脂策略给出了新证据。

研究纳入 5 项随机对照试验，共 811 例患者、1001 个血管内超声影像，比较了他汀单药、他汀+依折麦布和他汀+PCSK9 抑制剂三种方案对冠脉动脉粥样硬化斑块体积百分比的影响。

结果显示，他汀单药、他汀+依折麦布、他汀+PCSK9抑制剂的斑块缩小降幅分别为 0.98%、2.06% 和 2.14%。

两种联合方案的斑块消退效果均显著优于他汀单药，但彼此之间无统计学差异。这说明，在高强度他汀基础上，无论加用依折麦布还是 PCSK9 抑制剂，都能带来更明显的斑块逆转。

更有意义的是，既往他汀用药史显著影响二线药物选择的优劣。在未接受过他汀治疗的“初治”患者中，他汀+PCSK9 抑制剂的斑块缩小（2.62%）优于他汀单药（1.22%），而他汀+依折麦布为 1.5%。

而在已有他汀治疗史的患者中，他汀+依折麦布的斑块缩小幅度 2.30%，显著优于他汀单药的0.68%，此时他汀+PCSK9 抑制剂为 1.4%。

这提示，他汀初治患者可优先考虑联用 PCSK9 抑制剂，而长期用过他汀的患者联用依折麦布可能更有利于斑块消退。

研究还发现了一个“悖论”：尽管他汀+PCSK9 抑制剂组的随访 LDL-C 水平更低，斑块消退幅度却未进一步增强。

研究者推测，这可能与 LDL-C 降至一定水平后的“地板效应”有关，或与依折麦布的“非降脂依赖效应”相关：依折麦布通过抑制胆固醇吸收，与抑制合成的他汀形成机制互补，尤其在既往他汀治疗诱导胆固醇吸收代偿性增加的患者中更具优势。

研究团队认为，未来在 ACS 患者二线降脂药物的选择上，应综合 LDL-C 水平与既往他汀用药史进行个体化决策，以期进一步改善长期临床结局。

来源：Indirect comparison of statin-ezetimibe and statin-PCSK9 inhibitor combination therapies for coronary artery plaque regression in acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol. 2026 Jan 21.

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