两步法策略可预测“糖肝共病”人群的进展期肝纤维化及长期结局

近日，国际消化病学权威期刊Gut发表了CHESS肝脏健康联盟创始人、东南大学附属中大医院院长助理祁小龙教授，中国科学院院士、中大医院滕皋军教授团队题为“Two-step clinical care pathway to predict MASLD-related advanced fibrosis and long-term outcomes in type 2 diabetes”的研究，为2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病（糖肝共病）人群提供了一种有效的风险分层新路径。该研究系统评估了FIB-4指数联合振动控制瞬时弹性成像（VCTE）测量的肝硬度“两步法”策略在糖肝共病人群中的应用价值，研究证实“两步法”不仅能够精准识别进展期肝纤维化，还可有效预测肝功能失代偿、肝细胞癌等长期不良结局。

东南大学医学院陈玉萍、安徽医科大学第一附属医院董丙田、香港中文大学Xinrui Jin、东南大学附属中大医院刘川、温州医科大学附属第一医院郑明华、浙江大学医学院附属邵逸夫医院梁霄、首都医科大学附属北京友谊医院孙亚朦为论文共同第一作者。CHESS肝脏健康联盟创始人、东南大学附属中大医院祁小龙、香港中文大学Vincent Wai-Sun Wong、东南大学附属中大医院滕皋军、香港中文大学Terry Cheuk-Fung Yip为论文共同通讯作者。

代谢相关脂肪性肝病目前影响全球约三分之一人群，已成为肝硬化和肝细胞癌的重要病因。2型糖尿病作为最常见的代谢性疾病，与代谢相关脂肪性肝病之间存在明确的双向促进关系，约15%的糖肝共病人群可发展为进展期肝纤维化甚至肝硬化。一旦进入该阶段，疾病进展和不良结局风险将显著上升，因此，对于此类患者的早期识别尤为关键。当前国际指南推荐采用FIB-4指数联合肝硬度的两步法对高危人群进行风险分层，但该策略在2型糖尿病这一高风险人群中对进展期肝纤维化及肝脏相关不良事件的预测价值仍缺乏系统性评估。该研究旨在填补这一证据空白，评估两步法在糖肝共病人群中的预测效能。

该研究共纳入4,781例糖肝共病患者，采用多中心、分层验证的设计。研究分为两部分：第一部分基于中国7个中心的352名患者肝活检队列，以活检确诊的进展期肝纤维化为标准，系统比较指南推荐的FIB-4指数联合肝硬度两步法与其他无创评分（NFS、LiverRisk、Agile 3+和FAST）组合在肝纤维化风险分层中的效能。第二部分基于欧洲、美国及亚洲16个中心的4,429名患者国际VCTE预后队列，该队列中位随访51.3个月，主要终点为肝脏相关不良事件，包括肝功能失代偿（腹水、食管胃静脉曲张出血或肝性脑病）及肝细胞癌的发生。

在肝活检队列中，采用FIB-4指数联合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的两步分层策略后，63.4%的患者被归为低风险，9.4%为中风险，27.3%为高风险，整体正确分类率达70.5%。以NFS、LiverRisk替代FIB-4，或以Agile 3+、FAST替代肝硬度的其他两步法不能进一步提升诊断效能。在VCTE预后队列中，共140例（3.2%）患者发生肝脏相关不良事件。基于FIB-4指数联合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的分层结果：72.6%的患者被归为低风险，其3年和5年肝脏相关不良事件累积发生率分别为0.4%和0.7%；6.8%的患者为中风险，其3年和5年不良事件累积发生率分别为0.4%和0.9%；而20.6%的高风险患者不良事件显著升高，其3年和5年累积发生率分别达7.5%和11.8%。更为重要的是，在FIB-4中风险人群中，研究将两步法的肝硬度截断值优化为<10 kPa和>15 kPa，这不仅可以将中风险人群比例由6.8%显著降至5.6%，并对肝脏相关不良事件具有更好的区分能力。

FIB-4指数联合肝硬度的“两步法”策略在糖肝共病人群中可有效实现进展期肝纤维化及肝脏相关不良事件的风险分层。在FIB-4中风险（“灰区”）人群中，采用肝硬度10/15 kPa作为优化的截断值（替代国际推荐的8/12 kPa），在显著减少“灰区”的同时，还可以提升对长期预后的预测效能。该研究为在2型糖尿病管理体系中系统推进代谢相关脂肪性肝病的风险筛查、分级转诊及随访管理提供了高质量证据，对推动“糖肝共管”模式的规范化实施具有重要临床和公共卫生意义。（编辑刘敏 校对王倩 编审程守勤）