何帆律师：抑郁症病史未告知，脑梗后被拒赔合理吗

引言

在保险理赔实务中，“未如实告知” 常常成为保险公司拒赔的理由。当被保险人因突发疾病申请理赔时，投保前的既往病史突然被翻出，这样的纠纷该如何破解？今天我们就通过一个真实案例，聊聊抑郁症病史未告知与脑梗理赔的那些事。

案情简介

2020 年，李先生为自己投保了一份重大疾病险，双方在合同中明确约定，若李先生在保险期间内确诊合同载明的重大疾病，保险公司将按约定保额赔付。2023 年深秋，李先生在家中突发脑梗，紧急送医后被诊断为急性缺血性脑卒中，经过两周治疗才脱离危险。出院后，李先生向保险公司提交理赔材料，却收到了拒赔通知书 —— 保险公司调查发现，他在 2018 年曾因抑郁症在精神卫生中心接受过三个月药物治疗，而投保时并未提及这一情况。保险公司以 “未履行如实告知义务” 为由拒绝赔付，这让刚经历大病的李先生既愤怒又困惑：脑梗和抑郁症根本是两回事，凭什么以此拒赔？

医学角度看脑梗与抑郁症

与要弄清楚这个问题，我们先从医学角度看看这两种疾病的关联。抑郁症作为常见的精神心理疾病，核心症状表现为持续情绪低落、兴趣减退、认知功能下降等，严重时可能伴随自伤倾向，其发病与神经递质失衡、遗传因素及社会心理压力密切相关。而脑梗属于急性脑血管疾病，主要因脑部血管阻塞导致脑组织缺血坏死，常见诱因包括高血压、动脉粥样硬化、房颤等心血管问题，两者的病理机制和临床表现并无直接交集。从医学逻辑来看，李先生的抑郁症病史与其突发脑梗之间不存在因果关系，这就引出一个关键疑问：与保险事故无关的既往病史未告知，能否成为重疾险拒赔的合法依据？

何帆律师解读：从法律视角拆解拒赔合理性

作为处理过数百起保险纠纷的专业保险理赔律师，我认为判断这类案件的核心在于两点：一是未告知内容是否属于 “应当告知的范围”，二是该内容与理赔事故是否存在关联性影响。

根据《保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以 “保险人询问” 为前提。在过往处理的类似案件中，法院通常会审查保险公司的询问方式 —— 如果投保单上仅笼统标注 “是否有精神疾病史”，而未具体列明抑郁症、焦虑症等细分病种，就可能被认定为 “询问不明确”。就像李先生的情况，若保险公司未能清晰界定 “精神疾病” 的具体范围，投保人很难判断抑郁症是否属于必须告知的内容，此时直接以 “未告知” 拒赔显然有失公允。

更重要的是，“未告知” 必须达到 “足以影响保险人承保决定” 的程度。在我曾代理的一起案件中，法院明确指出：若既往病史与理赔事故分属不同疾病系统，且没有医学证据表明两者存在诱发关系，即使未告知也不构成拒赔理由。具体到本案，脑梗的发病机制与抑郁症无直接关联，保险公司将完全无关的病史作为拒赔依据，实质是滥用合同解除权，违背了保险 “损失补偿” 的基本原则。

但需要特别提醒的是，每个案件的细节差异可能导致结果天壤之别。比如投保时的健康问卷措辞、抑郁症的诊疗记录完整性、保险公司核保流程是否合规等，任何一个细节都可能改变案件走向，这也是为什么专业保险理赔律师介入越早，维权成功率越高的原因。

相似案例为何结果相反？关键细节决定理赔成败

去年我曾遇到一起高度相似的案件，却得到了截然不同的判决结果。王女士投保健康险后因急性心梗申请理赔，保险公司同样以 “未告知抑郁症病史” 拒赔，最终法院支持了保险公司的拒赔决定。

差异的关键在于投保流程：王女士的投保单中，健康告知栏明确列出 “是否曾患有抑郁症、焦虑症等精神障碍”，并在备注栏详细说明 “包括但不限于门诊治疗、药物干预等情况”，而王女士在对应栏勾选了 “否”。法院审理认为，保险公司已履行明确询问义务，王女士的隐瞒行为足以影响保险公司对其整体健康风险的评估，因此拒赔合法。

这两个案例清晰表明：保险公司的询问是否具体、投保人是否存在故意隐瞒，直接决定了 “未告知” 抗辩的有效性。很多当事人自行处理时容易忽略这些细节，等到诉讼阶段才发现证据缺失，这正是专业保险理赔律师的价值所在 —— 能够在纠纷初期就精准锁定关键事实，避免因细节疏漏导致维权失败。

结语：专业律师助力破解理赔困局

回到李先生的案件，若他能及时寻求专业帮助，保险理赔律师可从三方面突破：一是核查投保时的健康询问记录，确认抑郁症是否属于明确询问范围；二是通过医学专家证言佐证两种疾病的无关联性；三是调取保险公司的核保规程，证明其对类似情况的承保惯例。

需要再次强调的是，没有完全相同的案件，哪怕是同一病种、同一拒赔理由，也可能因就诊记录的一句话、投保单的一个勾选框而结果迥异。作为同时具备医学背景和保险法务经验的专业律师，何帆律师既能精准解读病历中的医学术语，又熟悉保险公司的拒赔套路 —— 曾担任保险公司法律顾问的经历让何帆律师深知其拒赔理由的常见漏洞，而多年法官生涯积累的裁判思维，更能预判案件走向并制定最优诉讼策略。

如果你也遭遇类似的重疾险拒赔困境，切勿仅凭个人判断放弃维权，及时联系专业保险理赔律师梳理案件细节，才能让合法权益得到最大程度的保护。记住，专业的事交给专业的人，这是化解保险纠纷的最优解。