重拳出击 利剑护民——“吉优医保铁军”守牢百姓看病钱

吉林日报记者 何泽溟

7100多家定点机构被处理，刷脸支付覆盖6700多家医药机构，全省设立536个“医保驿站”……这一串串实打实的数字背后，是吉林“吉优医保铁军”的硬核守护！2025年，这支“铁军”以铁腕整治医保乱象破局、以便民惠民实绩收尾，不仅狠狠端掉骗保黑户、堵住基金漏洞，更让老百姓看病少花钱、办事少跑腿，每一分看病钱都花得明白、用得安心。

高位统筹聚合力，多部门联手“亮剑”

医保基金是老百姓的看病钱，每一分都承载着民生温度与健康期盼。2025年以来，吉林省坚持“党委政府主导、纪委监委监督、行管部门落实”的工作模式，成立由医保牵头，公安、法院、检察院、卫健、市场监管、药监等10个部门组成专项工作组，形成了上下联动、左右协同、齐抓共管的强大整治合力。在省纪委监委的监督推动下，全省医保系统对照专项整治方案，逐项落实任务要求，打造“吉优医保铁军”党建品牌，全面加强医保基金使用监督管理，严厉打击欺诈骗保和整治各类违规使用医保基金行为。

整治行动利剑直指欺诈骗保、违规使用基金等顽疾，医保部门联合公安、药监等部门重拳出击，查处医保领域欺诈骗保案件，并形成强大震慑。组织开展“百日行动”“血液透析”“药师挂证”等专项行动，整治重点典型违规行为。全省共检查定点医药机构1.4万余家，处理违规机构7100多家，对定点医药机构4800多相关人员实施“驾照式”记分处理，对查实“挂证”的执业药师作出“三年不得执业”的处罚。同时，引导定点医药机构自查自纠，主动退回违规使用医保基金，形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的强大震慑。

创新赋能优举措，织密监管“安全网”

“徒法不足以自行”。光靠打击还不够，得从根上堵住漏洞，专项整治不仅要“治标”，更要“治本”。吉林省医疗保障局出台26项新规，从基金监管、医院管理到价格控制都立了规矩：比如针对医保监管人员出台“失职追责、尽职免责”办法；为“两定”机构列出“不能碰的负面清单”，为医保基金长效监管提出若干工作举措；细化定点医药机构及医务人员的管理措施，让经办机构内控管理更加严密，让医保基金管理有章可循。

大数据智能分析也成为“监管神器”。依托吉林省医保信息平台智能监管子系统，构建事前事中事后全流程的大数据监管体系。事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保政策。全省700余家定点医药机构接入事情提醒模块，事前提醒次数近7000次。事中审核是对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行智能审核全覆盖，确认违规结算单据11万余条。事后监管是对超量开药等异常购药行为开展大数据监测分析，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”。

医保支付方式进一步优化，按病种收费的方案覆盖省内所有定点医疗机构，职工和居民次均住院费分别下降13.53%和15.81%；加快定点医药机构结算效率，以前定点医药机构要等30天才能拿到医保结算款，现在20天就能到账，部分医院还开展了即时结算，实现“当天看病、当天到账”，既减轻了医院负担，也让患者报销更顺畅。

靶向发力解民忧，提升服务“幸福感”

专项整治不光要“打假”，还要用心解决群众“急难愁盼”。

“不敢生”的顾虑、“报销难”的奔波、“忘带卡排长队”的无奈……这些曾经困扰百姓就医的“烦心事”，如今正被一项项扎实的医保改革举措逐一化解，转化为可感可及、惠及百姓的民生红利。

“以前自己干个体，生孩子报销、领津贴想都不敢想，现在医保全给安排上了！”长春灵活就业的王女士，今年生二孩享受到政策范围内生育医疗费用全额报销，还领到了一笔可观的生育津贴，这也生动诠释了吉林医保全链条生育体系的民生温度。为破解“不能生、不敢生”的问题，医保部门将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等五类群体纳入生育保险，实现政策范围内的分娩费用零自付。同时，把辅助生殖技术、分娩镇痛也纳入医保报销序列，还推出了“521”举措，全链条优化生育保险经办服务。2025年，全省27.99万人次享受到这份福利，8.76亿元的医保基金支出，圆了一个个家庭的“添丁梦”。

“现在医保服务越来越方便，异地看病也能当场结算，不用再回户籍地。”2025年，全省27.9万人次享受门诊慢特病跨省结算的便利，异地看病“报销难”成为历史。医保通过数智化变革，让便民服务跑出“加速度”。慢病患者以前要经常去医院开药，27种慢性病处方周期已经由4周提高至12周，还能线上开处方、线下取药。2025年，全省878家定点医疗机构通过医保电子处方流转平台提供电子外配处方服务，开方数量327万张；3175家定点零售药店在医保电子处方流转平台直接获取待配售的医保电子处方，销方数量240万张。门诊慢特病跨省直接结算病种从5个扩至10个，群众在开通医保移动支付的定点医疗机构实现“门诊诊间付、住院疗区付、挂号家中付、明细实时查”，参保人员享受门诊慢病待遇更加便捷。职工医保个人账户跨省共济从无到有，15项举措优化门诊慢病服务，扩大门诊特病患者定点机构范围，实现患者跨统筹区门诊特病就医直接结算，大大方便参保患者看病就医。536个“医保驿站”扎根定点医药机构、社区、银行网点、景区，10项高频事项省内通办，6700多家定点医药机构实现刷脸支付，116家定点医疗机构支持移动支付，医保服务从“电子码”迈入“免介质”刷脸时代，看病不用带卡，挂号、缴费、查明细在手机上就能搞定。医院自助服务终端、线上医保服务平台不断优化，大字版界面、语音提示等功能，适老化改造让老年人也能轻松享受数字化便利。

除了服务在升级，医药费用负担持续减轻，也让群众“看病贵”问题得到有效缓解，这是送到手里的“减负红包”。全省开展6批30项医疗服务价格规范治理，“射波刀X线立体定向放射治疗”价格降至全国最低，降幅最高达81.25%。1443个药品实行限价挂网管理，2081个药品主动降价，10.4万条医用耗材联动降价，1102种药品、124种耗材纳入集采。一系列减负“组合拳”落地见效，减下去的是群众就医的“压力指数”，提上来的是人民群众日益增强的获得感、幸福感、安全感。

正视问题不松懈，坚决守护看病钱

虽然取得了不少成绩，当前，吉林医保基金监管仍面临严峻挑战：欺诈骗保手段更趋隐蔽专业，违规诊疗行为屡禁不止，医保基金监管还处在“攻坚阶段”。

问题的存在既有主观因素的掣肘，也有客观条件的限制。从主观上看，廉政防控体系存在薄弱环节；部分参保人抱着“占便宜”心态，对冒名就医、重复报销等违规行为不以为意；一些医疗机构受逐利心理驱使，铤而走险骗取基金。从客观上看，医保“第三方”付费模式、医疗行业的高度专业性，医患双方信息不对称，让基金监管成为难题；医保政策条款繁杂，定点机构和医务人员容易因理解偏差出现违规；全省定点医药机构数量众多、参保人员基数庞大、就医场景分散，监管工作面临点多、线长、面广的客观实际。

征程万里，重任在肩。全省医保系统将直面问题，始终保持高压打击态势，让骗保者无处遁形；同时继续完善制度、加强科技监管，压紧各方责任，持续推进医保基金专项整治，巩固拓展工作成果，推动医保基金管理高质量发展。吉林医保把担当写进民生答卷，用举措筑牢健康屏障。持恒心守底线、织密网强监管，执利剑护好群众看病钱，以实干筑牢民生保障线，全力护航人民健康权益。

来源：吉林日报