首例儿童血液病鞘内药物输注系统植入术病例分享

鞘内化疗作为突破血脑屏障、防治中枢神经系统白血病的关键手段，在儿童血液病管理中一直被视为难以替代的重要环节。然而，传统反复腰椎穿刺方式伴随的操作创伤、感染风险及药物分布不均等临床困扰，也促使临床持续探索更安全、高效的替代方案。近期，中国科学技术大学附属第一医院麻醉科携手儿童血液与肿瘤科，为一名高危急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿成功植入鞘内药物输注系统（IDDS，俗称“鞘内泵”）。术后，患儿在多轮鞘内化疗过程中未出现明显并发症，为儿童血液病的精准、安全治疗提供了新的技术路径。现将该病例的鞘内泵植入过程及经验总结如下，以供临床参考。

一．病历基本信息

患者信息：患儿殷某，男，16岁，身高186cm，体重140kg（BMI 40.5 kg/m²）。

主诉：受凉后出现咳嗽、咳痰伴轻度腹泻，自行服药后咳嗽减轻；5 d 前出现呕吐并食欲下降。

入院检查（2025-01-03）：血常规示 WBC 388.47×10⁹/L，中性粒细胞 2.8 %（↓），淋巴细胞 94.7 %（↑），RBC 3.02×10¹²/L（↓），Hb 83 g/L（↓），PLT 92×10⁹/L（↓）；外周血涂片原始/幼稚细胞占 98 %。骨髓细胞形态学符合急性淋巴细胞白血病（ALL）骨髓象。

确诊：① 急性淋巴细胞白血病（B-ALL）；② 高血压；③ 高血糖。

治疗需求：需规律鞘内化疗以预防中枢神经系统白血病（CNSL）复发。因患儿重度肥胖，传统腰椎穿刺操作困难且反复穿刺增加感染、疼痛及心理负担，亟需建立长期、安全、低创伤的鞘内给药通道。

二、术前评估与方案制定

核心挑战

①重度肥胖（BMI 40.5 kg/m²）致腰椎骨性标志不清，传统腰穿成功率低、组织损伤大。

②全治疗周期需≥20 次鞘内给药，反复穿刺显著增加感染、低颅压头痛及心理创伤风险。

③需保证化疗药物在脑脊液（CSF）中均匀分布，稳定突破血脑屏障，维持中枢有效药物浓度。

④未成年且肥胖患者解剖间隙深、血管神经变异大，要求：

a) 精细化操作以避免血管、神经损伤；

b) 个体化麻醉方案，最大限度减少疼痛与应激；

c) 根据体型优选泵体植入部位，确保固定牢靠、注药便捷。

术中采用“超声实时引导 + 解剖标志”双定位模式，一次性精准建立通路，减少穿刺次数，提升整体安全性。

多学科会诊决策

经麻醉科牵头，儿童血液与肿瘤科、影像科等多学科团队（MDT）综合评估患儿病情、肥胖体型及长期鞘内治疗需求，一致决定采用国际成熟的“植入式鞘内药物输注系统（IDDS）”。单次手术建立长期通道，避免反复腰穿，显著降低创伤与感染风险，提升治疗依从性、安全性及化疗成功率。

术前准备

①完善实验室与影像学评估：血常规、凝血功能、心电图、腰椎 CT/MRI，明确穿刺路径及骨性标志。

②皮肤评估：确认穿刺点及囊袋区域无破损、感染，符合无菌手术条件。

③医患沟通：向患儿及家属说明手术流程、获益与注意事项，缓解焦虑并获取知情配合。

④器械准备：一次性半植入式鞘内输注套件（输液港＋导管）、超声、C 臂机；术前以生理盐水冲洗并排空管路空气，确保系统密闭。

麻醉方案设计

①策略：复合“局麻+超声引导椎旁神经阻滞”。兼顾镇痛完善与气道安全，避免全麻对肥胖合并症患儿呼吸循环的抑制，降低术后并发症。

②术中监测：持续无创血压、ECG、SpO₂，术中面罩吸氧 5 L·min⁻¹，维持生命体征平稳。

③神经阻滞：于 T12–L1 水平行超声引导椎旁阻滞（旁矢状位平面外入路），0.25% 罗哌卡因+0.25% 利多卡因混合液 20 mL，分次注射，确保手术区无痛。

三、手术关键步骤

（1）体位-标记-麻醉：

① 预设计：依据体型于肋弓下、腋前线内侧标定输注港囊袋位置及大小。

② 体位与影像：右侧卧位，C 臂透视标记 L₂/₃、L₃/₄ 及 T₁₂/L₁ 椎间隙。

③ 消毒与探头隔离：常规铺巾后，无菌套包裹超声探头。

④ 超声引导椎旁阻滞：探头长轴平行棘突旁开 2–4 cm，显示“三叉戟”样横突、肋横突上韧带及下方胸膜；二者之间为靶区。平面外进针，小剂量药液分离确认针尖，回抽无血后分次注入 0.25% 罗哌卡因+0.25% 利多卡因共 20 mL（每 5 mL 回抽一次），完成节段性阻滞。

（2）经皮蛛网膜下腔穿刺：以L3/4定位点为穿刺点，利多卡因穿刺点局部麻醉，向针尖目标位置（L2/3椎体椎弓根连线中点）缓慢进针，针与皮肤夹角约 30°～60°角，针尖穿过皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜后进入蛛网膜下腔，取出针芯可见脑脊液。

(3) 蛛网膜下腔置管：脑脊液通畅性良好，固定止流阀，推送导管，保持患者呼吸平稳，持续监测生命体征。C臂确认导管尖端位于蛛网膜下腔内，缓慢植入鞘内药物输注系统导管约25cm。

(4) 皮下囊袋和隧道：测试神经阻滞平面，确认麻醉药扩散范围覆盖手术区域，于左侧腋中线与脐平面交点做导管皮下隧道切口（约1.5cm）并钝性分离皮下组织成囊袋，囊袋大小深浅适宜，过大易致港体翻转，过小则张力高、皮肤受压坏死。皮下隧道穿刺引导导管至切口，回抽脑脊液通畅，置入港体，皮下隧道约24cm，测试输注系统正常后，分层缝合切口，酒精消毒，粘贴敷料。观察5min后，患者生命体征平稳，安返病房。

四、术后

观察：术后24h内密切观察穿刺点有无渗血、渗液，监测双下肢感觉运动功能，预防神经损伤或硬膜外血肿等并发症。嘱患者卧床休息6h，避免剧烈扭转腹部及牵拉输注装置。次日更换敷料，确认切口干燥无感染征象。

预防感染：术后嘱连续 3 d口服抗生素预防感染，定期换药，保持伤口清洁干燥，无渗出。

功能监测：监测患儿生命体征、神经功能及血糖、血压变化，确保无导管堵塞、神经损伤等并发症。无导管移位或泵体故障，输注系统运行平稳。

五、鞘内化疗实践

术后第4d经IDDS实施首次三联鞘注：先抽取4 mL脑脊液送常规+生化+流式检查，随后依次缓慢注入地塞米松 5mg、阿糖胞苷 35mg、甲氨蝶呤 12.5mg，给药过程顺利，患儿无疼痛、头痛或恶心。后续根据治疗方案，多次在病房通过鞘内药物输注系统完成鞘内化疗，较传统腰椎穿刺大幅降低难度和缩短操作时间，脑脊液药物浓度曲线平稳，分布均匀，未出现穿刺失败或不适事件。

远期转归：患儿术后恢复良好，未出现感染、导管堵塞、神经损伤等并发症，已顺利完成多周期鞘内化疗，目前仍在规律随访治疗中。

六、鞘内药物输注系统在鞘内化疗中的优势与临床意义

核心优势

• 创伤小、痛苦少：一次植入建立长期通道，免除反复腰穿所致组织损伤与疼痛，显著减轻患儿生理及心理负荷。

• 定位精准、疗效提升：在超声和C臂机的双引导下实现精准定位，确保导管位置适宜，药物均匀弥散于脑脊液，稳定突破血脑屏障，提高中枢神经系统内药物浓度的稳定性，增强化疗效果。

• 安全便捷、并发症少：减少了穿刺次数，降低了感染和术后头痛的风险，且在病房内即可完成给药，操作简便，提高了治疗依从性。

• 个体化适配：适用于肥胖、需长期鞘内化疗的儿童血液病患者，解决传统治疗的技术难题。

该例“改良椎旁神经阻滞+鞘内药物输注系统植入”的成功落地，标志着麻醉科正式走出传统手术室，化身“围术期全程医生”的一次果敢跨越：从术前多模态影像评估、术中超声-C臂双引导精准植入，到术后港体给药与脑脊液药物浓度动态监测，每一环节都由麻醉科悉心主导、全程陪伴，把对患儿的关怀延伸到每一次无痛化疗的清晨。它不仅为肥胖儿童血液病患者提供“一次植入、长期获益”的舒适化方案，更实现“精准医疗”与“人文关怀”的深度融合，充分彰显肿瘤治疗的人性温度。这一突破性案例背后，折射出中国科学技术大学附属第一医院多学科协作的强大实力——麻醉科、血液科、影像科、儿童肿瘤科无缝衔接，用数据与温情共同绘制治疗曲线。事实证明，真正的医疗创新永远以患者最细微的痛点为导向：在最冰冷的疾病面前，我们守护的不只是脑脊液清澈的回弹，更是人性微光的持续闪耀。

杨玥 主治医师

编译

中国科学技术大学附属第一医院

王瑞祥 主治医师

编译

中国科学技术大学附属第一医院

耿擎天 主治医师

编译

中国科学技术大学附属第一医院

王家武 主治医师

编译

中国科学技术大学附属第一医院

唐朝亮 教授

审校

中国科学技术大学附属第一医院

王胜 教授

栏目主编

中国科学技术大学附属第一医院

柴小青 教授

名誉主编

中国科学技术大学附属第一医院