主动脉瓣狭窄患者的非心脏手术麻醉管理（二）

前言

主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis，AS）的最常见病因是三叶瓣瓣膜钙化、先天性二叶瓣合并钙化以及风湿性瓣膜病。三叶瓣狭窄主要见于老年人（>75岁），二叶瓣狭窄主要见于年龄较小的患者（<65岁）【1】。

三、麻醉术前评估

主动脉瓣狭窄术前评估最主要的是评估主动脉瓣膜病变的严重程度以及继发的血流动力学变化，并根据患者的基础情况以及手术的必要性选择合适的手术时机和手术类型。重度主动脉瓣狭窄是非心脏手术围术期出现心脏并发症的独立危险因素，术前若未进行优化治疗，术后30天心血管并发症发生率和死亡率风险高达10%，对于重度主动脉瓣狭窄，行非心脏手术建议术前行瓣膜干预（SAVR或TAVI）降低术后心脏并发症的发生风险和死亡率【7】。对于重度主动脉瓣狭窄但左室收缩功能正常的无症状患者，可以安全接受低中度风险手术【8】。

手术风险分层

根据手术部位，评估与手术相关的心脏风险，分为低危（心脏风险<1%），中危（心脏风险1%-5%）和高危（心脏风险>5%）风险手术，具体类型如下表2。

表2非心脏手术治疗心脏风险分层

分层

危险因素

高危（心脏风险>5%）

主动脉或其他大血管手术，

外周血管手术

中危（心脏风险1%-5%）

颈动脉内膜剥离术，

头面部手术，

腹腔或胸腔内手术，

矫形手术，

前列腺手术等

低危（心脏风险<1%）

内镜手术，

浅表手术，

白内障手术，

乳腺手术等

术前心功能分级评估

可采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）进行心功能评估：优秀（>10METS），良好（7-10个METS），中等（4-7个METS），差（小于4个METS）。其中<4METS的患者麻醉和手术风险显著升高，需进一步的检查和治疗。

也可进行术前杜克代谢指数（the DUKE Activity Status Index）评估，该指数比代谢当量更能精准地评估心脏相关风险。

四、围术期麻醉管理策略

术中监测

主动脉瓣狭窄患者术中血流动力学的管理给麻醉医生带来了巨大挑战，为了积极应对术中可能出现的血流动力学变化，除常规生命体征监测项目（心电图、脉氧饱和度、无创血压）外，建议诱导前行桡动脉穿刺置管，实时监测有创动脉压力。根据手术风险、预计出血量和手术时间，选择是否行中心静脉置管术，用以监测右心功能变化，并可根据中心静脉压进行容量补充。根据患者术前的心功能状态，必要时可行肺动脉导管置入术，从而监测CVP、PA、PCWP、CO，来判断患者的左心功能，以及指导术中血管活性药物的使用及容量的补充。

术中麻醉管理目标

1、左室前负荷：左室顺应性下降导致左室舒张末压增高，左室舒张末容积增大。因此，需要足够的前负荷才能维持正常的每搏量。

2、心率：通过狭窄的瓣膜需要足够的射血时间，患者对心动过速的耐受性差，心率过快会降低冠脉灌注。然而，对于每搏输出量固定的患者，心率过慢会降低心输出量。因此，术中应当维持适当的心率（50-70次/分）。此外，由于左室顺应性下降、舒张早期充盈能力下降，心房收缩约占左室总充盈量的40%，因此，术中维持窦性心率尤其重要。应积极处理室上性的心律失常，必要时采取同步直流电复律。心动过速和心房有效收缩的缺失都会使心输出量显著下降。

3、心肌收缩力：心肌收缩力应维持在较高水平才能维持正常的每搏量，因为心脏需要足够的肌力来克服小瓣口带来的阻力。此类患者β受体阻滞剂耐受性较差，应用此类药物可使左室舒张末期容积增大，心排量降低，从而加重患者的临床症状，因此应慎重选用。可酌情使用小剂量正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素），以增加心肌收缩力。

4、体循环阻力：狭窄的主动脉瓣膜本身是形成左室后负荷的主要原因，因此这种后负荷是固定的，体循环阻力减少并不能降低主动脉瓣狭窄患者的后负荷。并且此类患者的冠脉灌注主要依赖于体循环舒张期灌注压的维持，术中使用α肾上腺素受体激动剂（如去氧肾上腺素）可以有效维持冠脉灌注压，预防心肌缺血。

综上，主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术治疗，需要仔细评估患者主动脉瓣狭窄的严重程度及目前的功能活动状态，明确心脏相关风险，术前进行多学科评估讨论。根据患者的年龄、合并症情况、疾病预后，选择个体化的治疗方案，从而降低围手术期风险，优化患者预后。

如何对接受非心脏手术的主动脉瓣狭窄患者进行恰切的麻醉管理，是一个既复杂且关键的医疗问题。通过对主动脉瓣狭窄这一疾病的病因、病理特征、临床表现、辅助检查和治疗方案等进行全面了解，可为麻醉管理提供重要基础。术前评估的细致化，如手术风险分层和心功能分级评估，有助于确定手术时机和手术类型，降低围术期风险。明确术中监测与管理的目标，合理调控左室前负荷、心率、心肌收缩力和体循环阻力，有助于维持患者血流动力学稳定。总之，综合考虑患者的个体情况，实施多学科协作的管理策略，对于优化主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术的预后至关重要，有利于提高围术期的安全性，保障患者的健康与生命质量。

参考文献

1.Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused up-date from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30:372–92.

2. Otto CM ,Nishimura RA,Bonow Ro,et al.2020 ACC/AHA guideline for the management of patient with valvular heart disease: executive summary :a report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021,143(5):e35-e71.

3.Vahanian A,Beyersdorf F,Praz F,et al.2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022,43(7) :561-632.

4. Outcomes of Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Followed Up in Heart Valve Clinics. JAMA Cardiology. 2018;3(11):1060-1068.

5.Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2020;382(2):111-119.

6.Tokuda Y, Usui A. Management of Patients With Aortic Stenosis Requiring Non-Cardiac Surgery. Circulation Journal. 2020;84(7):1064-1066.

7.Calleja AM, Dommaraju S, Gaddam R, et al. Cardiac risk in patients aged >75 years with asymptomatic, severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. American Journal of Cardiology. 2010;105(8):1159-63.

8. Integration of the Duke Activity Status Index into preoperative risk evaluation: a multicentre prospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2020;124(3):261-270.