一齐发声，精准发力：多方共促商保医保协同发展！

“十五五”开局之年，商业健康险的高质量发展，既是行业自身转型升级的内在要求，也是服务国家战略、保障民生福祉的责任担当。

1月22日，商务部、国家卫生健康委、国家医保局、国家金融监管总局等9部门联合印发《关于促进药品零售行业高质量发展的意见》，明确提出构建商业保险支付保障体系，引导商业健康保险与基本医疗保险协同发展。意见强调，支持保险机构开发适配药品零售场景的商业健康保险产品，满足群众多元化保障需求。鼓励商业保险机构推出涵盖健康管理、康养照护等服务的商业健康保险产品。针对高值药品、器械，支持药品零售企业与商业保险机构建立风险共担、便捷高效的支付协同机制，切实降低患者支付压力。

同日，中国保险行业协会在北京召开健康保险高质量发展工作座谈会，面对行业发展的机遇与挑战，保险行业协会、精算师协会、银行保险资管业协会、银保信公司立足自身职能，精准发力、协同联动，为商业健康险高质量发展筑牢基础、注入动能。

保险业协会

锚定行业规范，搭建协同桥梁

2025年以来，中国保险行业协会广泛听取各方意见，积极推动跨行业交流，着力研制商业医疗险行业示范条款与医疗险药品保障支付清单；加强与医药卫生领域协会沟通，吸纳医药企业、专家学者的意见建议；组织行业开展宣传普及，提升公众健康保险认知。下一步，协会将进一步强化行业自律，深化与健康产业、医疗医药、学术研究等机构的交流合作，坚持市场化、法治化原则，推动商业保险与医疗、医药协同发展、合作共赢。

2026年作为“十五五”开局之年，保险行业将深入贯彻党的二十届四中全会精神，紧扣加快建设健康中国、积极应对人口老龄化、支持创新药等国家重点产业发展目标，主动回应市场需求，坚守商业保险基本原理与客观规律，持续丰富保险产品供给、提升服务质效，更好满足人民群众高品质健康保障需求。

精算师协会

夯实定价基础，破解成本难题

精算是商业健康险的“核心大脑”，费率精准性直接关系行业可持续发展。为落实监管指导意见，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，精算师协会聚焦“成本测算、经验分析、定价优化”，组织行业力量开展三大核心工作：

一是推进商业医疗险净成本表编制。成立专项项目组，根据行业实际情况进行商业医疗险经验分析，推进编制商业医疗险净成本表，为保险公司产品定价提供核心依据，提升费率与承保风险的匹配度，避免“定价过低导致亏损、定价过高抑制需求”的困境。

二是开展创新药品成本测算与分析。建立与医药行业常态化交流机制，收集创新药全链条信息，加强药品成本测算与分析，提升保险费率与承保风险匹配度，推动保险公司在保障创新药的同时实现合理定价，既助力医药创新，也守住行业经营底线。

三是稳妥推进惠民保净成本表编制。加强与外部机构沟通协调，针对惠民保“普惠性、低门槛、广覆盖”的特点，稳步开展惠民保净成本测算与分析，为惠民保产品优化、费率调整、可持续运营提供数据支撑。

未来，精算师协会将持续深化商业医疗险经验分析，推动行业强化经验积累，进一步夯实行业经验和精细化管理基础，以精算技术赋能产品创新与定价优化，为健康险高质量发展夯实技术基础。

银行保险资管协会

激活险资动能，赋能产业升级

保险资金具有“规模大、期限长、稳定性强”的特点，是医疗健康养老产业的重要长期资金来源。银行保险资管业协会充分发挥桥梁作用，引导保险资金深度参与国家战略，为医疗健康产业升级注入强劲动能。

在保险资产管理产品方面，截至2025年，保险资金通过债权投资计划、股权投资计划、保险私募基金三类产品投向医疗相关领域的登记规模合计超1500亿元。其中，债权投资计划聚焦产业园区、医疗综合体建设，为医药企业落地、成长搭建专业化载体；股权投资计划与保险私募基金则通过投资医疗产业股权基金份额、医院及药企未上市股权，为医院扩容升级、药企技术攻关提供长期资金保障，破解医疗健康产业“融资难、融资贵”问题。

在直接股权投资方面，截至2025年三季度，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分领域，助力前沿医疗技术研发与转化。

在间接投资领域，保险资金投向医疗健康领域的基金余额已超2500亿元，覆盖医疗服务、创新药、医疗器械、医疗数据等大健康核心领域。多家保险机构发起设立医疗健康产业基金、大健康股权投资基金等，重点支持医药领域“卡脖子”技术攻关，推动我国医药创新链、产业链、供应链自主可控。

银保信公司

筑牢数据底座，打通信息壁垒

数据是商业健康险创新发展的核心生产要素，中国银保信公司以“医保商保信息共享”为突破，构建行业数据基础设施，为健康险发展提供数据支撑与技术保障。

一是打造产品智能检核与风险监测体系。建设人身险产品智能检核系统，通过备案材料自动比对、风险点智能提示等功能，大幅提升健康险产品备案时效，从源头规范产品设计；持续加强保单登记管理，辅助监测行业风险，保障市场平稳运行。

二是深化数据研究与决策支持。开展基础发生率、费率研究，为寿险及护理保险转换机制、费率可调型长期医疗保险赔付率分析等工作提供数据支撑；跟踪分析产品结构、区域渗透率等关键指标，发布业务洞察、保险人群与自然人群比较研究等系列课题，为行业优化服务网络、推动产品创新提供方向指引。

三是构建商业健康险信息平台。自2014年以来，银保信持续统筹建设商业健康险信息平台，已形成涵盖数据采集、信息枢纽、智能风控、决策支持四大功能，包含税优健康险系统、健康险及意外险数据服务等10个系统的基础设施平台，成为行业发展的“数字底座”。

四是推进跨行业数据共享。对接医保、财政、卫健等数据源，建设全国医保信息共享服务、医疗收费电子票据系统等，为行业提供医保信息查验、快速理赔、票据重复报销提醒等服务，有效提升理赔效率、防范骗保风险；联合保标委及保险公司编制《商业健康保险业务要素数据规范》，构建疾病、药品、医疗机构等基础数据库，夯实健康险数据标准化基础。

规模与质效

商业健康险的十年跨越与时代使命

近十年，我国商业健康险迎来爆发式增长，成为多层次医疗保障体系的重要支柱。数据显示，近十年商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超1.1万个，业务规模持续扩容、产品体系日益丰富、服务能力稳步提升，从最初的补充保障角色，逐步成长为人民群众健康保障的坚实后盾。

在保障范围拓展上，商业健康险始终紧跟医疗科技进步与民生需求升级。早在十年前，行业便将百万元级CAR-T用药纳入保障清单；如今，主流医疗险产品包含了新技术、新药品、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值医疗技术。据初步估算，2025年，商业健康险对创新药械的总赔付金额约147亿元，连续四年保持高速增长，年复合增长率达70%，既为患者减轻了高额医疗费用负担，也为医药创新成果的商业化落地提供了重要支付支撑。

当前，我国正处于人口老龄化加速期与医药创新关键期，商业健康险的战略定位愈发清晰。2025年9月，国家金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出“到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成”，为行业发展划定了清晰路线图。

《关于促进药品零售行业高质量发展的意见》进一步强调，要丰富健康服务功能、提升健康服务体验。鼓励地方出台数字化、智能化健康服务升级专项支持政策，推动依托实体医疗机构的互联网医院打造零售药店健康咨询中心，配备远程健康咨询设施设备，依法依规提供便民远程健康服务，承接复诊外配处方、配药购药及后续健康服务。鼓励偏远山区等配送困难地区探索无人机配送业务。鼓励保险机构开发无人机药械配送责任险等。

各国实践反复印证，单一保障模式难以破解医疗服务“不可能三角”的结构性难题，构建内部分层、功能互补的多层次医疗保障体系，才是破题关键。

商业健康险的高质量发展，本质是一场涉及多方主体、贯穿全产业链的系统工程。唯有多方协同、精准发力，才能通过市场化机制有效承接超出基本保障范畴的需求，以商业健康险之活水，持续增强全民健康保障体系的韧性与可持续性。

撰文：乐鱼

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院