黑龙江医保核查新规落地在即，药店合规红线划清！

导读：黑龙江省医保基金核查新规征求意见中，明确核查方式、内容及处理标准。药店需紧盯“进销存”、处方管理等核心环节，提前筑牢合规防线。

近期，黑龙江省医疗保障局就《黑龙江省医疗保障基金核查经办规程（试行）》（以下简称《规程》）公开征求社会意见，征求截止时间为2025年12月15日。这份新规以全流程规范医保基金核查工作为核心，对定点药店的监管要求作出细化明确，预示着当地医保基金常态化监管进入更严苛、更规范的新阶段。

作为医保服务的重要终端，药店的经营行为直接关系医保基金安全。此次《规程》从核查队伍、方式、内容到结果运用均作出系统规定，每一项都与药店日常运营息息相关，需逐一吃透、严格落实。

核查队伍专业化，监管底气再升级

《规程》对核查人员与团队配置提出明确标准，从源头保障核查工作的专业性与权威性。根据第八条规定，核查人员需具备医学、财会、法律、信息、统计等相关专业知识，掌握医保相关法律法规和业务，且需取得对应核查资质。

同时，经办机构将组建由医学、法律、财务、信息等专业背景人员构成的专家库，配备执法记录仪、摄像摄影、录音器材等必需设备。更值得关注的是，《规程》第十条明确提出，可聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助核查，这与当前多省份推行的“第三方+大数据”监管模式形成呼应，进一步压缩违规操作空间。

三类核查全覆盖，日常经营无死角

《规程》第十二条将核查分为日常、专项、重点三类，形成全方位监管网络，确保医保基金监管常态化、无盲区。

日常核查为基础要求，明确每年对定点医药机构至少开展一次，同时覆盖费用审核疑点、智能审核问题及异地协查事项，意味着药店日常经营的每一个环节都可能纳入核查范围。专项核查将依据年度计划开展，针对性解决特定领域问题。重点核查则聚焦风险评估、数据分析、投诉举报等线索，精准打击违规行为。

两种核查方式的结合更显严格。现场核查时，核查人员不少于2人且需出示执法证件，通过查阅资料、现场比对、问询等方式取证，全程做好纸质及音像记录；非现场核查则要求药店报送处方、药品“进、销、存”数据、财务信息等材料，且需对材料真实性、完整性负责。

四大核查重点，精准锁定药店合规关键

结合《规程》第十一条内容，针对药店的核查重点集中在四大核心维度，每一项都需建立规范管理机制。

一是协议履行与政策落实，涵盖购药管理、价格管理、支付范围、费用结算等服务协议约定事项，这要求药店严格执行医保支付政策，规范结算流程。二是数据资料真实性，包括医保结算清单、药品“进、销、存”数据、处方记录、费用明细、会计凭证等，尤其是“进、销、存”数据需做到账实相符，这也是医保监管的高频重点。

三是费用申报合规性，确保向经办机构申报的药品费用真实准确，无虚增、虚报情况。四是人员与服务规范，既包括参保人员医保待遇享受合规性，也涵盖药店工作人员履行服务协议的情况，要求凭处方销售医保目录内处方药，做好处方审核与调剂配发记录。

结果运用刚性化，合规与经营深度绑定

《规程》第五章明确了核查结果的多层次处理方式，将合规情况与药店经营命脉直接挂钩。对存在违约情形的，按医保服务协议处理；涉嫌违法违规的，移交医保行政部门或其他主管部门处理。

更关键的是，核查结果将纳入年度考核，与质量保证金返还、预付金拨付、服务协议续签、定点退出机制等直接挂钩。同时，经办机构将依法公布违规违约典型案例，形成强力震慑。这意味着一旦出现违规，药店不仅面临经济损失，还可能失去医保《规程》要求与行业实践，药店需从三方面强化合规管理。

强化政策学习与培训，定期组织学习医保法律法规及《规程》要求，通过案例剖析明确违规后果，确保每一位工作人员都熟悉政策边界。规范台账与数据管理，建立健全药品“进、销、存”管理制度，确保处方、费用明细、财务凭证等资料完整可追溯，主动对接医保信息系统，保障数据上传真实准确。

建立常态化自查机制，对照《规程》核查重点制定自查清单，重点排查处方管理不规范、医保药品串换、数据造假等风险点，对发现的问题建立台账、限期整改、闭环管理。同时明确岗位责任，将合规要求落实到采购、销售、结算等每一个环节，形成全员参与的合规氛围。

此次《规程》的出台，是黑龙江省落实医保基金常态化监管的重要举措，也为药店经营划定了清晰红线。唯有将合规理念融入日常运营，主动适应监管要求，才能实现可持续发展。

*本文内容由AI辅助完成