医语新说|上海医院跨越“血栓”与“出血”险峰成功救治危重患者

本文来源：中国网《医语新说》青年医护科普平台

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近日，同济大学附属脑科医院（筹）上海蓝十字脑科医院7A神经内三科上演了一场惊心动魄的生命保卫战。一名因病毒性脑炎导致精神行为异常、继而接连遭遇致命性肺栓塞与凶险腹膜后大出血的七旬患者，在科主任张静波教授带领的团队精准研判、勇于担当与精心治疗下，最终化险为夷，康复出院。

张静波在主持学术会议

这场救治，不仅成功击退了隐匿的病毒，更在“血栓”与“出血”的治疗矛盾中，为患者找到了一条安全的生命通道。

咳嗽老妪突发精神异常，元凶竟是“沉睡”的病毒

去年9月初，年过七旬的张女士（化名）因“咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕”在当地诊所治疗。然而，几天后家属惊恐地发现，原本神志清楚的老人突然开始胡言乱语、自言自语，甚至出现打人、冲向马路等危险行为。家属紧急将其送至当地院，虽经精神症状控制治疗，但情况未见好转。为求进一步诊治，家属带着疑问，于9月中旬将张女士转入上海蓝十字脑科医院7A神经内三科。

接诊的科主任张静波教授仔细查阅病史并查体：患者神情淡漠、语无伦次、时有躁狂。“这并非简单的精神障碍，而是典型的‘高级皮层功能’受累表现，高度提示中枢神经系统感染或自身免疫性疾病。”张静波主任指出。然而，外院头颅MRI并未发现新发脑实质病灶，自身免疫性脑炎抗体筛查也为阴性，诊断一时陷入迷雾。

腰穿与基因测序揪出“真凶”

为明确病因，张静波主任团队在与家属充分沟通后，果断为患者进行了腰椎穿刺脑脊液检查。关键的脑脊液二代基因测序（mNGS）结果回报，单纯疱疹病毒（HSV）核酸序列被捕获。“这找到了明确的方向！”张主任解释，“单纯疱疹病毒是导致散发性、重症病毒性脑炎最常见的病原体之一。它属于嗜神经病毒，可潜伏于三叉神经节等部位，当人体免疫力下降时再度激活，并沿神经通路入侵中枢神经系统，引发严重的脑实质炎症，常见症状包括发热、头痛、意识障碍、癫痫发作、精神行为异常等。早期症状可能类似感冒，但会快速进展为神经系统功能损害，需高度警惕。”

至此，困扰患者及家属多日的“怪病”得到了明确诊断—单纯疱疹病毒性脑炎。团队立即启动了规范的抗病毒（阿昔洛韦）、抗炎（地塞米松）及免疫调节（丙种球蛋白）治疗，患者的精神症状随之逐渐改善，神志日益清晰。

危机迭起：脑炎未愈又遇“隐形杀手”

正当大家为诊断明确、治疗见效稍感宽慰时，新的警报拉响。住院期间监测显示，患者D-二聚体水平进行性升高，这是一个提示体内可能存在血栓形成或纤溶亢进的危险信号。“病毒感染本身就会导致血管内皮损伤和炎症因子风暴，是诱发血栓形成的高危因素。”张静波主任敏锐地意识到风险。果然，肺动脉CTA检查证实了最令人担忧的判断—肺栓塞。

肺动脉栓塞死亡率极高，必须立即干预。经脑血管病科紧急会诊，为预防致命性大块血栓再次脱落，团队在与家属充分沟通后，顺利为患者实施了“下腔静脉滤器置入术”，并在术后开始了抗凝治疗，以溶解和预防进一步血栓形成。

两难抉择：抗凝路上突遇“血肿”拦路

然而，疾病的复杂程度远超预期。在入院半个月后，患者突发剧烈腹痛。查体发现腹部存在可疑包块，紧急腹部MRI显示：左侧腹膜后区巨大血肿形成。“这是体内活动性出血的明确证据！”张静波主任心情沉重。腹膜后空间狭小，出血不易自止，大量积血可导致休克、器官压迫，同样危及生命。而出血的主要原因，高度怀疑与正在使用的抗凝药物有关。

“治疗陷入了经典的医学矛盾：一边是随时可能复发、致命的血栓（肺栓塞），必须抗凝；另一边是正在进展、同样危及生命的出血（腹膜后血肿），必须止血。”张静波主任描述当时的困境，“就像在悬崖边上走钢丝，平衡极其微妙。”团队立即暂停抗凝药，紧急给予输血、止血、补液、升压等支持治疗，患者生命体征暂时稳住，血红蛋白缓慢回升。但血栓的阴影并未散去。

智慧破局：精准评估，序贯治疗，勇闯“生命禁区”

在患者病情相对稳定后，如何重启抗凝，防止新的肺栓塞发生，成为摆在团队面前的最大难题。“我们不能因噎废食。滤器拦截了大血栓，但下肢肌间静脉血栓仍在，长期卧床等因素依然存在血栓风险。”张静波主任组织团队反复讨论。他们决定采取更为审慎和精细的策略：严密监测血肿变化，在确认腹膜后出血完全稳定后，将抗凝方案从作用强、不易控制的高风险注射制剂，转换为剂量可控、可逆性相对较好的口服抗凝药物，并从小剂量开始，密切观察。

这一决策充满了担当与智慧。在随后的治疗中，团队如同呵护易碎品般管理着患者的凝血功能。期间患者虽再次出现右下肢肿胀（血栓相关表现），但在调整抗凝强度后得到控制，而未再发生严重出血。随着脑炎的根本控制，患者神志完全清晰，精神行为恢复正常，肺部感染等并发症也被逐一攻克。

经过两个多月的综合救治，张女士终于跨越了重重险阻。她神志清楚，对答切题，饮食睡眠良好，身体逐步恢复正常。复查评估显示，肺栓塞风险显著降低，腹膜后血肿已吸收。在张静波主任的协调下，脑血管病科再次为患者成功取出下腔静脉滤器，实现了治疗的圆满闭环。出院时，家属握着医护人员的手，感激之情溢于言表。

救治难点回顾：多学科协作下危重并发症的综合管理启示

回顾整个救治历程，张静波主任感慨道：“这个病例集中体现了神经内科危重疾病的复杂性和治疗决策的挑战性。从最初透过精神症状洞察中枢神经系统感染，到利用先进技术精准诊断病毒性脑炎；从及时发现并处理致命的肺栓塞，到在抗凝与出血的矛盾中精准‘拿捏’治疗尺度，每一步都考验着团队的临床思维、应急能力和对多种并发症的综合处理水平。

尤其是对‘病毒感染-内皮损伤-血栓形成’这一链条的认识，以及对罕见但凶险的腹膜后出血的警惕与处理，是本次抢救成功的关键。”

上海蓝十字脑科医院7A神经内三科团队在张静波主任的带领下，以精湛的医术、缜密的思维和敢于担当的精神，为这位多重危重并发症缠身的患者赢得了新生，生动诠释了“生命至上，永不言弃”的医者信念与专业高度。