医生交接班缺失致患者死亡，深河人民医院承担主要责任受行政处罚

2026年1月19日，河源市卫生健康局对河源市深河人民医院作出行政处罚决定（河卫医罚〔2026〕03号），因其在患者钟坤祥的诊疗过程中存在医疗过失，导致患者死亡，被处以警告并罚款4万元。

事件经过与责任认定

2024年10月11日中午，该院医生张潇霖为患者钟坤祥行双侧腹股沟斜疝无张力修补术，术后未与值班医生杨甜妞交接手术情况，亦未记录于医生交接记录本。杨甜妞接班后未巡视病房，10月11日12区医生交接记录亦未提及患者危急情况。10月12日5时46分，患者因“腹痛24小时”被发现病情危重，急查提示SAA（淀粉样蛋白A）175.75mg/L、白细胞1.87×10⁹/L，急诊CT显示“腹腔散在积液、积气，腹壁皮下积气；第二肝门区稍厚，建议复查”。当日10时21分，张潇霖团队为患者行急诊剖腹探查术，术后转入ICU治疗2天，后转至南方医科大学附属第一医院行ECMO治疗，于10月18日死亡。

经广州医学会技术鉴定（广州医鉴〔2025〕019号），认定该事件构成“一级甲等医疗事故”，医院承担主要责任。鉴定指出，张潇霖违反外科操作规范及急危重症抢救制度，术中操作不当致小肠损伤；杨甜妞违反值班和交接班制度，未巡查患者；医院对病情观察不到位，病情变化后抢救不及时，延误治疗时机。

违法事实与处罚依据

医院存在以下违法行为：一是手术记录交接缺失，值班医生未履行巡视职责；二是术中操作不当导致肠损伤；三是对急危重症患者病情变化反应迟缓，违反抢救制度。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第一项及《医疗事故处理条例》第五十五条第一款，卫生健康部门作出警告并罚款4万元的处罚决定。

行政处罚信息

• ‌ 行政相对人 ‌：河源市深河人民医院（统一社会信用代码12441600MB2D20592X，法人邓益坚）

• ‌ 处罚内容 ‌：警告，罚款人民币40000元

• ‌ 处罚决定日期 ‌：2026年1月19日

• ‌ 公示截止日期 ‌：2029年1月19日

此次事件暴露了医院在医疗质量安全管理中的漏洞，相关负责人表示将整改交接班制度及手术操作规范，加强医护人员培训，杜绝类似事件再次发生。

图片来源：信用中国