慢性肾炎血尿的中医病机及分型论治

血尿是慢性肾炎的基本临床表现，发病率高，病程冗长，治病困难，因而也是肾病科的重要研究课题。

经过长期原研究，学术界已经认识到瘀血是导致慢性肾炎血尿迁延难愈的重要病机，因而应该重视对慢性肾炎血尿瘀血病机和治法的研究。

一、从瘀论治的理论根据

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离经之血为瘀血

中医认为，血液运行于经脉之中，离开经脉就必然形成瘀血。

血尿属于出血的范畴，出血当然属于“离经之血”，出血溢于膀胱，经小便排出者就是血尿；如果所出之血全部经膀胱排出就只有出血而无瘀血，但这显然是不可能的，那么，没有排出体外的“离经之血”就是瘀血。

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久病入络为瘀血

中医的理论还认为，“久病入络”“久病必瘀”。

慢性肾炎病程冗长，显然符合“久病入络为瘀血”的传统理论。

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久漏宜通

“久漏宜通”是妇科治疗崩漏中久漏不止，淋漓不尽的治法。

其理论基础是瘀血阻滞经脉，血液不得归经，即所谓“瘀血不去，新血不得归经”，因而出血不止。

慢性肾炎的血尿与妇科的久漏，在病机上有相同之处。

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有关瘀血的实验研究根据

学术界已经对瘀血证进行了广泛的实验研究，确定了一些公认的指标可以作为瘀血证的微观辨证根据，如血液流变性异常、血中纤维蛋白降解产物增高、尿中纤维蛋白降解产物阳性等，而这些实验指标的异常在慢性肾炎中是普遍存在的。

二、从瘀论治的基本方法

瘀血是慢性肾炎血尿的重要病机，但并非全部病机。比如，血尿的原始病机可能是血热妄行，也可能是气不摄血，因此，仅用活血化瘀是不够的，还必须根据辨证与相应的治法同用，才能提高疗效。

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清肺利咽，活血化瘀

用于慢性肾炎因热邪犯肺而致血尿复发或加重者。

证见咽红咽干咽痛，口干喜饮，舌红苔薄黄，脉浮数等肺热症状仍在，同时有血尿；或每因咽痛而有镜下血尿者。

其病机为肺热下迫于肾而致血尿，即王肯堂所谓：“肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤妄行之血，若气逆上则为呕血矣，气不逆者，此之何不从水道下降入胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也”。

可清肺利咽，活血化瘀同用，方如银蒲玄麦甘桔汤（银花、蒲公英、玄参、麦冬、生甘草、桔梗）加白茅根、益母草、参丹等。

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清热泻火，活血化瘀

用于实火引起的血尿。

实火引起的血尿以尿路感染多见，多伴有尿痛；慢性肾炎血尿亦有因实火而致者，多为无痛性血尿，现一并讨论。

若心炎亢盛，移热于小肠，则见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩刺痛，治宜清心泻火，活血化瘀，方用导赤散（生地、木通、甘草梢、竹叶）加滑石、益母草、白茅根、藕节、生侧柏、马鞭草等；

若是无痛性血尿，则宜清心泻火，活血化瘀，方用大黄黄连泻心汤（生大黄、黄连、黄芩）加生地榆、白茅根、藕节、生侧柏、马鞭草等；

若属肝郁气滞，气郁化火而有胁痛口苦，小便涩痛带血者，则宜泻肝通淋，活血化瘀，方用龙胆泻肝汤（龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、生地、车前草、泽泻、木通、当归、甘草）加益母草、白茅根、生侧柏、马鞭草、琥珀末等；

若为无痛性血尿，则宜清肝泻火，活血化瘀，方用丹栀逍遥散（牡丹皮、山栀、当归、赤白芍、白术、柴胡、茯苓、生甘草、生姜、薄荷）去生姜、薄荷，加生地榆、白茅根、生侧柏、马鞭草等；

若为膀胱湿热，则宜清热利湿，活血化瘀，方用八正散（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、生甘草、滑石、大黄、山栀）加白茅根、生侧柏、马鞭草、琥珀末等。

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养阴清热，活血化瘀

用于阴虚内热，血热妄行引起的血尿。

若思虑劳心，心阴虚损而致血尿，则可见心烦失眠，舌尖红，脉细数，治宜清心泻火，凉血活血，方用小蓟饮子（小蓟、蒲黄、藕节、木通、滑石、生地、当归、山栀、生甘草、竹叶）加玄参、麦冬、生侧柏、马鞭草、白茅根等；

若肝伤血枯，多因气郁化火，进一步耗伤阴血所致，治宜养肝清热，凉血活血，方用一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子）加牡丹皮、生栀子、生地榆、生侧柏等；

若肾阴不足，阴虚火旺所致血尿，治宜滋肾清热，凉血活血，方以知柏地黄汤（知母、黄柏、生地、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸）加藕节、白茅根、生侧柏、马鞭草等。

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益气温阳，活血化瘀

用于脾虚阳虚所致之血尿。

脾虚气虚所致之血尿，可见倦怠乏力，腹胀便溏，少气懒言，舌质淡有齿痕，脉搏虚弱无力等，治宜补中益气，化瘀止血，方用我的导师时振声教授拟订的益气化瘀止血汤，药物有党参、黄芪、桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、刘寄奴、阿胶珠；

若属肾阳不足，命门火衰者，治宜温肾壮阳，活血化瘀，方用右归丸（熟地、山药、山萸肉、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归、制附片、肉桂、鹿角胶）加阿胶珠、刘寄奴、三七粉等。

总之，慢性肾炎血尿的治疗应强调活血化瘀，而活化瘀应与辨证论治相结合。

对于阴虚、血热者可在辨证的基础上加用白茅根、生侧柏、马鞭草、琥珀末等具有凉血活血止血作用的药物；气虚阳虚者可在辨证的基础上加用刘寄奴、三七粉等温性的活血止血药物。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文首发于《河南中医》，2002年11月，第22卷第6期。