中山医院葛均波/钱菊英/张书宁团队：重新定义中国oHCM治疗策略——首个低剂量玛伐凯泰真实世界研究

近日，Cardiovascular Therapeutics刊发了复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士、钱菊英教授及张书宁教授团队的最新研究成果——《Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China》。

这项由中国学者主导的前瞻性研究，首次在真实世界中验证了“2.5 mg低剂量起始”策略在治疗梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）中的有效性与安全性。研究结果不仅打破了欧美指南中“5 mg标准起始”的固有模式，更揭示了针对亚裔人群及其特殊表型（如心尖肥厚）进行精准剂量滴定的必要性，为中国心肌病治疗方案的本土化改良提供了关键循证依据。

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临床困境：西方方案与东方体质的“水土不服”

梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是导致年轻人心源性猝死的主要原因之一。其核心病理在于心肌肌球蛋白与肌动蛋白的过度结合，导致心肌过度收缩和左室流出道（LVOT）梗阻。玛伐凯泰（Mavacamten）作为全球首创的心肌肌球蛋白抑制剂，通过靶向抑制这一病理过程，成为该领域的革命性药物。

然而，在药物引入中国临床实践的过程中，医生们面临着严峻挑战：

1. 代谢基因差异：玛伐凯泰主要经CYP2C19酶代谢。研究显示，中国人群中CYP2C19弱代谢型（PM）携带者比例显著高于高加索人群（约15%-20% vs 2%-3%）。这意味着同样剂量的药物，在中国患者体内可能蓄积更高的血药浓度。

2. 体型特征：中国患者平均体重较轻，若直接套用欧美临床试验（如EXPLORER-HCM）推荐的 5 mg 起始剂量，可能大幅增加药物性低射血分数（LVEF < 50%）的风险。

面对“疗效”与“安全”的平衡难题，复旦中山医院团队创新性地提出了符合国人特征的“2.5 mg起步，动态滴定”策略，旨在寻找最佳治疗窗口。

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研究设计：严谨的“中山方案”

本研究是一项单中心、前瞻性观察研究，纳入了2024年10月至2025年4月期间就诊的72例症状性oHCM患者。

• 入组特征：所有患者均为药物难治性（NYHA II-III级），平均LVEF为63.5%，平均最大室壁厚度为19.8 mm。

• 给药策略：

• • 起始阶段：全员统一给予2.5 mg/日口服。

  • 随访滴定：在第4、8、12周进行超声心动图评估。若LVOTG ≥ 30 mmHg且LVEF ≥ 55%，允许在第12周将剂量上调至 5 mg；若LVEF < 50%，则立即停药。

• 主要终点：第12周时的左室流出道压差（LVOTG）、NT-proBNP水平及NYHA心功能分级变化。

研究设计与流程图

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核心发现：低剂量策略的“双重获益”

随访12周的数据显示，2.5 mg起始方案在中国患者中展现了卓越的性价比：以更低的药物暴露，换取了显著的临床获益，且安全性极佳。

1. 血流动力学指标显著改善

治疗12周后，患者的心脏负荷明显减轻：

• 静息LVOTG：由基线的 52.4 ± 28.7 mmHg 降至32.1 ± 23.1 mmHg(p < 0.001)，平均降幅达38.7%。

• Valsalva激发LVOTG：由基线的 74.1 ± 24.4 mmHg 降至48.7 ± 25.4 mmHg(p < 0.001)。

• LVEF保留：平均LVEF虽有轻度下降（-3.3%），但仍维持在正常范围（60.2%），未出现病理性抑制。

LVOTG与NT-proBNP变化趋势图

2. 生物标志物与功能状态同步提升

• NT-proBNP断崖式下降：作为心衰严重程度的“晴雨表”，NT-proBNP中位值从 1102.7 pg/mL 骤降至320.2 pg/mL，降幅高达70.9% (p < 0.001)，提示室壁张力显著缓解。

• 生活质量改善：83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分级至少改善1级。大部分患者从“气促受限”恢复至“活动自如”。

研究期间，无一例患者发生LVEF < 50%（即药物性收缩功能不全）。这一结果与欧美高剂量研究中约7%的不良事件率形成鲜明对比，有力证明了低剂量起始在代谢酶多态性复杂的中国人群中的高度安全性。此外，无致死性心律失常或死亡事件发生，仅极少数患者出现轻微头晕等一过性反应。

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深度剖析：精准医疗的“分水岭”

本研究的一大亮点在于对不同表型患者的精细化分析，揭示了药物反应的异质性。

1. 心尖肥厚（ApHCM）：难啃的“硬骨头”

研究发现，不同形态的HCM对药物反应存在显著差异：

• 典型HCM（Classic HCM）：对2.5 mg剂量反应敏感，静息压差平均下降30.1 mmHg。

• 心尖HCM（Apical HCM）：压差降幅相对较小（平均下降12.1 mmHg）。
  这提示，心尖肥厚或混合型肥厚患者可能存在更复杂的流体力学异常，单一低剂量往往不足以完全解除梗阻。

基于上述发现，研究团队在第12周对22例未达标患者进行了剂量上调（至5 mg）。

• 结果令人振奋：加量后，这部分患者（尤其是心尖肥厚组）的LVOTG进一步显著下降，且未出现安全性问题。
  这一数据确立了“分步走”策略的科学性：对大多数典型患者，2.5 mg足矣；而对心尖肥厚或重度梗阻患者，2.5 mg是安全的“试金石”，5 mg则是后续的“杀手锏”。

该研究修正了对引进创新药的认知，盲目照搬国外剂量是危险的，尤其是对于治疗窗狭窄的药物。“2.5 mg起始”它最大程度保护了患者的心功能储备，同时也为后续的精准滴定留出了空间。

中国HCM患者基数庞大，建立本土化的诊疗规范迫在眉睫。对于广大临床医生而言，这不仅仅是一组数据，更是一份实用的操作指南：面对中国oHCM患者，起步要“稳”（2.5 mg），观察要“细”（监测LVEF），对于特殊表型，出手要“准”（适时加量）。这一策略有望惠及百万中国患者，让每一次心跳都更加强劲而从容。

文献索引
Yang W, Shi H, Chang RS, Zhang Y, Jixiang A, Wu C, Qian J, Ge J, Zhang S. Low‐Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovascular Therapeutics. 2026; 2026: Article ID 5690104.
DOI: 10.1155/cdr/5690104