湖南一男子投保后患癌，保险公司以“未如实告知”拒赔；法院：保险公司违约，需赔付保险金并续保

罹患癌症后，岳阳赵先生去理赔医疗费用时，却被保险公司以“未如实告知投保前查出结节”为由拒赔，还被解除了保险合同。对此，赵先生称“投保时业务员未询问过结节”，于是将保险公司起诉到法院。近日，湖南省临湘市人民法院审理了这起健康保险合同纠纷案。

患癌后因“未如实告知”被拒绝理赔

2022年2月，经某保险公司业务员介绍，赵先生投保了一款保证续保型重疾险。保证续保是指在保险期间届满后，投保人提出续保申请时，保险公司必须按原条款和费率继续承保。保险合同约定，重度恶性肿瘤医疗保险金给付比例为90%（扣除医保报销部分后）。赵先生缴纳了2022年、2023年保费。

2023年8月，赵先生被诊断为左上肺恶性肿瘤，多次住院治疗共花费医疗费12万元，其中医保报销6.6万元，个人自费5.4万元。

2024年2月，赵先生依据保险合同向保险公司申请理赔，却被保险公司告知不予赔付。拒赔原因是赵先生投保前已查出双肺多发小结节，投保时未如实告知，属于故意不履行如实告知义务。保险公司同时解除了与赵先生的保险合同。

双方就理赔事宜协商无果。随后，赵先生将保险公司起诉至临湘市人民法院，要求其继续履行合同，并赔偿自费医疗费用的90%，共计4.86万元。

法院判决保险公司支付保险金并续保

法院查明，赵先生早在2019年2月就已在另一保险公司投保重疾险，2023年1月退保。在案涉保险投保前2天，他曾在岳阳某医院做CT检查，诊断意见为“双肺多发小结节，建议3个月复查”。案涉保险合同为电子合同，由业务员指导赵先生在手机上操作签订，电子投保书中“是否有结节及最近2年CT检查是否异常”的询问项均勾选“否”，但赵先生称“业务员未向其询问过该类问题”。

法院审理认为，赵先生已按约定缴纳两年保费，在保险期间内确诊恶性肿瘤，符合保险合同约定的赔付条件，保险公司应承担赔付责任并继续履行续保义务。关于保险公司提出的“未如实告知”抗辩，法院不予采纳。

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。而业务员投保时未询问赵先生是否患有结节，保险公司亦未能提供充分证据证明其已履行该明确询问义务；同时，现有证据也无法证明投保前的双肺多发小结节与案涉恶性肿瘤存在直接因果关系。

此外，赵先生自2019年起已在其他保险公司投保重疾相关保险，并非因查出结节后才首次投保，其退保原保险转而投保案涉保险系经业务员介绍，无任何证据证明其存在骗取保险金的主观故意。保险公司在收取两年保费后，以未如实告知为由拒赔解约，有违公平原则和保险最大诚信原则。

综上，法院判决保险公司向赵先生支付医疗保险金4.86万元，并继续履行案涉保险合同的续保义务。保险公司不服上诉，岳阳中院二审驳回上诉，维持原判。

法官说法

投保人如实告知义务仅针对“明确询问内容”

法官提醒，保险合同签订过程中，投保人的如实告知义务并非无限，仅针对保险人明确询问的内容。保险人作为格式合同提供方，应对询问内容、告知要求承担举证责任。若未能证明已就相关事项进行明确询问和说明，不能仅凭投保单勾选结果认定投保人未履行告知义务。

认定投保人“故意未如实告知”，需结合投保动机、投保前保险情况、是否存在隐瞒必要等综合判断，不能仅因投保前存在相关病史就直接认定故意隐瞒，需兼顾保护投保人合法权益与维护保险市场公平秩序。

全媒体记者 虢灿 通讯员 李凡 马皓韬

编辑 丨 胡元媛

一审丨胡元媛

二审丨薛琳

三审丨周文博

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