MDT病例分析 | 一例32岁HER2低表达晚期乳腺癌治疗历程分享

关键词：乳腺癌，肺、肝、左侧胸膜、骨转移

病例讨论时间：2025-10-14

汇报者：郭子茹邢台市人民医院

一、病例介绍

患者基本情况

患者：女性，32岁，身高150cm，体重52.5kg

主诉：左乳癌术后3年，疾病进展1月余于2025-05-28住院

既往史、个人史、婚育史：既往2014年、2019年行剖宫产手术，22岁结婚，育1子1女

初始查体：双乳对称，未见皮肤红肿及浅表静脉曲张，双乳头无抬高凹陷，左乳外侧触及一大小约3.0*2.0cm肿物，质硬，边界不清，活动可，右乳未触及明显肿物，双腋窝、双侧锁骨上、下未触及明显肿大淋巴结

初步诊断：左乳癌pT2N3M0 IIIC期

治疗经过

手术及病理

手术（2022-02-18）：左乳单切+SLNB+ALND

病理：浸润灶3cm，II级，大量脉管癌栓，淋巴结12/40，ER（70%中+），PR（50%中+），HER2（2+），FISH 阴性，Ki-67（30%）

辅助治疗

辅助化疗：AC-T*8

辅助放疗：（2022-08-29），患侧胸壁+锁骨上下区，50Gy/2Gy/25次

内分泌治疗：OFS+来曲唑，2023.3月开始阿贝西利强化

疾病进展

2025.1月复查疾病稳定

2025.3月强化内分泌结束

2025.4月复查疾病提示肺转移可能

可疑疾病进展

胸部CT（2025-04-21）：双肺多发结节，较前新见，转移瘤可能，最大右侧叶间裂旁10*8mm，左侧胸腔积液

骨扫描（2025-04-23）：颅骨左侧、腰4椎体可见示踪剂异常浓聚，建议密切复查

头颅+腰椎CT（2025-04-24）：颅骨未见明显异常，腰4椎板密度增高，转移？请结合临床

确诊疾病进展（1月后复查）

胸部平扫+增强CT（2025-5-26）：左侧胸膜结节样增厚，考虑转移，左侧胸腔积液较前增多，双肺多发结节，较前增大，转移瘤可能，最大右侧叶间裂旁12*9mm，肝右叶低强化灶

肝脏平扫+增强MR（2025-5-29）：肝左右叶异常强化灶，考虑转移

肝脏穿刺：转移性腺癌，ER（13%中+），PR（-），HER-2（2+），FISH（阴性）

诊断：左乳癌术后肺、肝、左侧胸膜、骨转移

一线内分泌治疗

患者意向入组我科室临床研究

骨扫描（2025-6-7）：颅骨左侧、腰4椎体骨代谢增强，病变范围较前增大，考虑转移；新见胸骨、腰3、5椎体骨代谢增强，考虑骨转移

OFS+注射用西罗莫司/安慰剂+FUL+地舒单抗

一线疗效评估-进展/二线疗效评估-有效

一线治疗 OFS+注射用西罗莫司/安慰剂+FUL*1周期（2025.6.11-2025.6.24）

患者胸闷加重，胸腔积液增多，肝病灶增大，考虑进展，出组；行积液引流

二线治疗 DS8201*5周期(2025.7.14-至今)

患者症状明显缓解，评估有效

治疗方案及疗效评估

二、病例讨论

问题1：这个患者在常规术前检查中，进行了超声和钼靶检查，但没有进行乳腺核磁检查，也没有发现她有这么多淋巴结。然而，实际病理结果显示淋巴结转移的个数非常惊人。在患者既往初始治疗的评估阶段，您有什么建议吗？另外，关于核磁在淋巴结评估方面，特别是对于一公分左右的淋巴结，核磁能给我们提供什么信号？

河北医科大学第四医院-CT磁共振科-许茜：

对于淋巴结的评估，CT和核磁确实主要从大小和形态来判断。小的淋巴结因为个头小，通常偏圆，所以超声在小淋巴结评估中的价值会更大一些。关于核磁，它的缺点是线圈主要覆盖乳房，腋窝在边缘，尤其是对于体型较大或较胖的患者，腋窝可能无法完全覆盖。但对于能够覆盖到的淋巴结，核磁的评估是比较好的。它可以看到淋巴结的淋巴门、皮质厚度，强化后还可以测量淋巴结的曲线和ADC值。所以，除了覆盖范围的限制外，核磁在淋巴结评估方面还是很有价值的。

问题2：请问在放疗方面，对于淋巴结转移个数较多的患者和淋巴结转移个数较少（一到三枚）的患者，当下最新的放疗技术，如大分割等，有哪些明显区别？

河北医科大学第四医院-乳腺血液放疗科-刘志坤：

关于淋巴结转移个数对放疗临床决策的影响，目前主要涉及放疗范围的确定。对于保乳手术患者，尤其是早期病例，常规放疗范围为全乳加上瘤床补量。对于全切术（传统上认为是改良根治术）后患者，一般放疗范围为胸壁加上锁骨上下淋巴引流区。

除此之外，阳性淋巴结数目对放疗范围的影响主要体现在内乳淋巴引流区是否需要照射。关于内乳淋巴引流区照射的范围或适应证参考，不同中心或单位可能有所不同。根据指南，大多数情况下，若外象限阳性淋巴结不超过三四个，通常不包括内乳淋巴引流区。然而，若肿瘤位于内象限或中央区且伴有阳性淋巴结，可能会考虑将内乳淋巴引流区纳入放疗范围。

对于这位患者，从我们这里的实践来看，可能会将内乳淋巴引流区包含在照射靶区中。此外，关于腋窝淋巴引流区的照射，尽管进行了腋窝清扫，但在放疗考量中，需要考虑阳性淋巴结数目与清扫淋巴结总数的比值。一般情况下，若阳性比例超过60%，我们倾向于将腋窝淋巴引流区纳入照射范围。或者在手术过程中，如果影像学显示淋巴结有明显的融合，或者外科医生在清扫淋巴结时遇到困难，如淋巴结与周围组织或血管有明显的粘连，我们也会倾向于将腋窝淋巴引流区纳入照射范围。不过，这并不意味着将所有腋窝水平的淋巴结都纳入照射范围，尤其是低位腋窝淋巴结。除非在清扫过程中，淋巴结与周围组织的粘连非常严重，否则一般不会将低位腋窝淋巴结纳入照射范围。

同时，目前还存在一个考量的问题，即对于一些特别低危或低负荷的患者，例如前哨淋巴结活检显示微转移或孤立转移的情况，是否需要进行锁骨上淋巴引流区的照射。这是一个目前仍在讨论中的问题，即在低负荷情况下，是否可以豁免锁骨上淋巴引流区的照射，或者给予相对较低的剂量。这仍然是一个存在争议的话题，可能并非所有放疗科医生或外科医生都已达成一致意见。但对于内乳和腋窝淋巴引流区的照射，我们通常会根据阳性淋巴结的数目及其所占比例的不同情况来做出相应的决策。

问题3：关于患者入组临床实验的问题。虽然我们作为主要研究者（PI）参与了许多临床研究，也希望自己的研究能够快速入组患者，但在入组这位患者时，我们判断这位患者无论是选择实验组还是对照组，由于疾病进展迅速，可能都不会有太好的临床获益。然而，考虑到患者当时的经济状况和意愿，以及患者符合实验入组标准，且实验并未排除快速进展的患者，在这种情况下作为临床医生，应该如何进行伦理取舍？

河北医科大学第四医院-乳腺中心-张丽娜：

我们在临床实践中也遇到过类似的情况。在这种情况下，我们首先要做的是充分告知患者，包括常规的诊疗规范、治疗原则以及我们对患者后续治疗疗效的预测。这位患者淋巴结最初转移较多，整体复发风险较高，同时内分泌治疗时间较短，肝脏穿刺结果显示雌激素受体（ER）阳性率较低，预示着内分泌治疗效果可能不佳。对于有对照组单药内分泌治疗的情况，我们需要与患者反复沟通清楚。如果患者仍有意愿入组，且由于个人原因希望参与实验，那么即使入组实验组，也可能会有不同的结局。我们曾遇到过一位类似患者，ER弱阳性，但入组实验组后治疗反应良好。这说明患者激素受体表达的异质性或HER2表达的异质性并不是仅看一次结果，更重要的是看患者对内分泌治疗的反应。对于今天这位患者，我们可能更多地考虑其内分泌治疗的既往敏感性或持续时间。CDK4/6耐药分为两种情况，一种是在辅助治疗期间耐药，另一种是在复发转移阶段耐药，这两种情况需要分别考量其整体耐药情况及后续内分泌治疗的获益。激素受体阳性率也是我们需要考虑的问题，但最重要的是患者既往对内分泌治疗的反应。

问题4：如果不考虑经济因素，对于这位患者，我们在复发转移的第一个节点就想要进行基因检测，以了解她到底发生了什么情况。为什么CDK4/6抑制剂刚刚停药，就出现了问题。在这种情况下，您会倾向于检测PIK3CA还是BRCA？如果这两个点分别都有问题，您会更倾向于先依靠哪个点进行治疗？

河北医科大学第四医院-乳腺中心-张丽娜：

我们肯定会为患者进行相应的检测。但对于这位患者，我可能会更倾向于检测BRCA通路。因为之前提到患者的内分泌治疗效果并不好，我们需要根据患者内分泌治疗的既往获益情况来决定后续治疗选择。如果内分泌治疗时间较长，我们会考虑继续内分泌治疗并换用其他靶点药物。但如果内分泌治疗效果不好，我们则需要考虑其他靶点，如ADC类药物。当然，化疗也是这位患者可选的方法。对于经济条件不好的患者，我们也可以考虑最基础的治疗方案。

问题5：CDK4/6i内分泌耐药后推荐再尝试内分泌治疗吗?参考因素：复发时间?HR阳性率?此外，DS8201进展后治疗方案应该如何排兵布阵?

河北医科大学第四医院-肿瘤内科-李颖：

对于HER2低表达且从8201获益的患者，若后续出现进展，如果能获取组织标本，建议再次进行组织活检以观察分子分型的变化。若转变为三阴性乳腺癌，可考虑使用ADC类药物、小分子药物或抗血管生成治疗等针对三阴性乳腺癌的治疗方案；若ER仍有表达，则需根据ER的表达情况评估是否进行内分泌跨线治疗。

在CDK4/6抑制剂耐药后，若ER表达从初始的70%中度强表达降至13%中度表达，这可能预示着内分泌治疗效果不佳。目前有两个明确的CDK4/6抑制剂跨线治疗的临床研究，但入组标准中均未提及ER表达情况，仅强调既往治疗经历。然而，不同ER表达水平（如1%阳性与90%强阳性）对内分泌治疗效果的影响是不同的。因此，若患者晚期检测显示ER表达水平仍较低，进行内分泌跨线治疗可能意义不大，可能更倾向于在化疗基础上进行加法治疗，并检测程序性死亡配体1（PD-L1）的表达情况，甚至可以考虑进行微卫星不稳定性检测。尽管在乳腺癌中微卫星不稳定性较为罕见，但仍有KEYNOTE-117研究针对所有微卫星不稳定的实体瘤进行研究，且二线治疗已获批帕博利珠单抗的适应症。此外，若基因检测显示BRCA突变，可能更倾向于进行针对BRCA靶点的治疗。

若患者后续再次出现转移，需根据肿瘤负荷情况（快速进展或缓慢进展）以及组织活检结果来决定后续治疗方案。对于该患者存在多发骨转移，尤其是承重骨转移的情况，建议请骨科会诊，评估是否需要提前进行干预，因为一旦出现截瘫等并发症，患者生存期将大幅缩短。

病例来源：邢台市人民医院

编辑：三一

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