科普｜半月板损伤一定要手术吗？体格检查要关注

有不少人曾因为膝盖疼痛去检查，却被告知是半月板损伤，建议手术。那么半月板损伤该怎么治疗，必须要手术吗？上海交通大学附属第六人民医院骨科运动医学科副主任医师刘闻欣对此进行了解答。

半月板为什么会损伤

半月板是膝关节内的一对纤维软骨结构，就像两个缓冲垫，能够缓冲关节压力，并在运动时增加关节稳定性。半月板是少血管结构，它的主要血液供应仅限于外周“红区”部分，中央“白区”则缺乏血液供应，“红白区”介于两者之间。因此，当半月板白区、红白区受损时，无法形成正常的愈合过程。

半月板损伤可以由多种因素单独或共同作用引起，包括：(1)运动伤或外伤：运动中频繁急停急转，或是高冲击性的运动（篮球、足球、滑雪等），这些都可能导致急性撕裂。外伤同理，如意外摔倒、车祸。(2)慢性磨损：长期重复运动，比如长跑或蹲下工作，可能会导致半月板逐渐磨损，常见于体力劳动者。(3)年龄因素：随着年龄的增长，半月板发生老化（退变），逐渐变得脆弱、更容易受损。(4)先天性异常：部分人的半月板存在先天发育异常，如盘状半月板，会显著增加损伤风险。

可能症状要提防

半月板损伤后的症状主要是由于撕裂部分的不稳定引起的，这些是最常见的表现：关节疼痛、肿胀或僵硬；关节绞索（突然卡住）；活动度受限（无法完全伸直或深蹲）；跛行。当身体出现这些情况时，就要当心是半月板损伤，并及时到骨科运动医学相关专科门诊就诊。

如何诊断半月板损伤？

严格规范的诊断需要尽可能结合以下三要素，以免造成误诊。

首先是病史。患者是否有相关症状、明确的运动伤或外伤史，是否经常参加运动或从事高强度体力工作。

其次是体格检查。医生需要检查膝关节活动度是否受限，是否存在压痛并确认部位，步态是否正常，以及一些特殊试验如McMurray试验。外侧半月板撕裂常导致膝关节过伸痛（尝试完全伸直膝关节时疼痛），外侧间隙压痛，跛行步态。内侧半月板撕裂则常表现为过屈痛（尝试过度屈曲膝关节时疼痛，比如深蹲或盘腿），内侧关节间隙压痛。

还要结合影像学检查。磁共振成像（MRI）是对膝关节损伤最有效的影像评估手段，准确性仅次于关节镜下检查，是日常诊疗过程中最重要的工具，在伤后早期即可帮助诊断和进一步的治疗选择。

科学治疗最重要

半月板损伤的治疗分为保守治疗和手术治疗，那么如何决定治疗方案呢？首先前提是诊断准确，尤其应避免仅有影像学证据而忽略体格检查的误诊，因为影像学结果需要结合临床（通常影像学报告上会注明：报告仅供临床医生参考），有时会出现患者症状体征与影像结果不相符的情况，因此在很多情况下光靠MRI并不足以确诊并决定治疗方案；其次要看半月板损伤的机制，退行性半月板损伤和创伤性半月板损伤应被视为两种完全不同的疾病状态，需要基于不同的原则进行治疗；最后还要考虑患者的个人意愿。

创伤性半月板损伤可见于全年龄段，在年轻人尤其是运动员群体中发病率较高，儿童由于体重轻、膝关节负荷小，而中老年人则是因为相对运动强度较低，受伤风险较低。影响手术的因素较多，以下是一些主要的因素：

1、是否有绞索、肿胀、活动度受限等严重影响膝关节功能的体征：若关节绞索、伸屈膝受限影响了正常的步行、下蹲动作，严重降低生活质量，那么建议接受手术治疗，恢复正常功能。反之，若仅有轻微的肿胀和活动度受限，并不影响日常生活和运动，且通过保守治疗可以明显缓解症状，则可以考虑暂缓手术。

2、撕裂特征，如撕裂的位置、模式和范围，是否稳定（稳定性撕裂和不稳定撕裂）：这些特征往往和症状具有关联性，和1一样建议以症状对关节功能和生活质量的影响作为判断依据。

3、是否有合并损伤，如前交叉韧带撕裂：此时半月板撕裂应视作前交叉韧带撕裂的附带损伤，治疗应以前交叉韧带为核心，常建议手术治疗。

4、患者依从性，需要患者积极配合术后较长时间的康复治疗：手术仅仅是漫漫康复路上的第一步，若不能保质保量地完成术后康复，那么手术的效果就会大打折扣。

5、患者对运功功能、生活质量的要求：有的患者是运动发烧友，即便年过六旬也坚持跑步、滑雪，而有的患者则喜欢恬静的慢生活，如果是相同的症状，前者更适合手术治疗而后者可以考虑先行保守治疗。

6、是否接受正规保守治疗且症状无明显缓解：患者积极配合保守治疗，如休息、佩戴护具、体重调节、生活方式改变、药物治疗以及在专业康复师指导下进行个性化的运动康复等方法后，若仍无法改善症状及功能，那么也可以考虑手术治疗。

在中老年人中常见的退行性半月板损伤（排除运动伤或外伤史）被认为是骨关节炎发展过程中的一部分，BMJ（英国医学杂志）最近的临床指南中指出，不推荐退行性膝关节疾病患者进行关节镜手术，且在手术前最好先接受3个月左右的保守治疗。这项建议适用于有症状和影像学证据的患者，无论是否合并骨关节炎。这一建议是基于多项随机对照实验提出的，这些研究发现关节镜手术的长期疗效相比保守疗法并无明显优势，且手术本身存在一定风险。当然，有些情况仍需考虑关节镜手术治疗，例如不伴有严重骨关节炎或关节没有明显变形，患者生活质量明显下降且康复意愿强烈。

当然，也有些损伤原因容易混淆，如有患者退休后加入广场舞大军，或者长期包揽家务（经常下蹲），直到突然有一天发现膝关节疼痛不适。这种情况的治疗，原则上更倾向于创伤性半月板损伤。

不论半月板治疗手术与否，最终目的都是为了解除病痛，提高生活质量。若手术的预期收益不足以覆盖风险，便不建议首选手术治疗；若手术的预期收益较高，那么不妨积极接受它。

作者：上海交通大学附属第六人民医院骨科运动医学科副主任医师刘闻欣