重疾险拒赔率高的疾病：何帆律师揭露 "慢性肾病" 理赔黑幕！

2024年行业重疾险理赔报告一发布，有一组数据让我特别担心：慢性肾病排在拒赔率前五，每4个申请理赔的患者里，就有1个被保险公司拒绝。

更让人犯难的是，在重疾险被拒赔的案例里，近七成争议都出现在“肾小球滤过率”这个指标上——明明患者病情符合医学标准，却就因为检测方法或者数据计算这类细节问题被拒赔

上个月我刚接受咨询的王先生的案子，就是个典型例子：他被确诊得了慢性肾病3期，肾小球滤过率也达标了，可保险公司却以“检测公式有误”把他的理赔给拒绝了。

今天我就借着这个案件，带大家看看慢性肾病理赔的那些“套路”弄清楚肾小球滤过率背后的争议该怎么解决。

案情简介

2021年10月，52岁的王先生为给自己健康多一份保障，于一家保险公司购买了重疾险，彼时他特意查看条款中关于慢性肾病的理赔条件：“慢性肾病3期及以上，且肾小球滤过率（eGFR）持续低于60mlmin173满3个月”，认为条件清晰，自身身体也无大问题，便顺利完成投保。

2023年6月，王先生出现下肢水肿、全身乏力症状，就医后经肾功能、尿常规等多项检查，被确诊为“慢性肾脏病3期（CKD3a期）”，首次测得肾小球滤过率为52mlmin173低于条目规定的60mlmin173。

在接下来的3个月当中，他依照医生叮嘱按时去做复查，每回肾小球滤过率都在50到55mlmin1，73之间，完完全全满足“连续满3个月”的条件。

原以为理赔会挺顺利的，不过王先生提交材料后，保险公司给出了拒赔通知，其原因让他不明就里：“你的肾小球滤过率是用MDRD公式计算的，咱们条款规定得用CKD-EPI公式，由于两种公式计算出的结果不同，所以不认可你的数据。

王先生赶紧让医院开证明，说“两种方案都是临床上常用的，结果差不多”，但保险公司根本不接受，他就这么陷入了“病情符合标准却拿不到理赔”的重疾险被拒赔的局面。

要判断保险公司拒赔的理由合不合理，首要得从医学角度弄明白两个关键问题：咋界定慢性肾病的轻重程度？还有肾小球滤过率的两种计算方法有没有本质上的差别？

从医学角度而言，慢性肾病是肾脏结构或者功能出现问题且持续超过3个月，依据肾功能损伤程度可分为1到5期，其中3期及以上属于中度到重度损伤，此时患者肾功能显著下降，代谢废物无法排出，或许会出现贫血、疲倦等症状，需要长时间治疗与监测，此亦为重疾险重点保障的范畴。

肾小球滤过率（eGFR）乃评估肾功能之核心指标，通俗来讲即查看肾脏排泄体内废物的速度，正常范围处于90-120mlmin173若低于60mlmin173且连续达三个月，便是诊断慢性肾病3期的关键依据。

医疗行业常用两种计算办法，MDRD公式是早些年研发的，用来评估中重度肾功能不全患者时更精准；CKDEPI公式在2021年更新后，检测轻度肾功能受损患者更灵敏

但对于慢性肾病3期的患者来说，这两种公式算出的结果，差别一般不超过5mlmin173㎡，《慢性肾脏病诊疗指南（2023版）》也明确说了，两种公式都是临床推荐的，不存在“哪种更正确”的说法。

回到王先生的案件，其用MDRD公式算出的结果为50-55mlmin173即便用CKD-EPI公式计算，结果也处于53-58mlmin173区间内依旧符合“低于60mlmin173”的标准。

保险机构死抠“公式有区别”不赔这是在形式查验上找茬，故意忽视王先生肾功能一直受损的重要医学事实，

何帆律师来分析：保险公司拒绝赔偿的逻辑漏洞，从法律角度要怎么破解？

作为专注于重疾险拒赔的律师，我发现保险公司针对肾小球滤过率拒赔常用的办法就有这些：或是称公式存在问题，或是称检测时间不规范，或是称数据不稳定，不过从法律层面来看，这些理由大多站不住脚，关键的漏洞便在于两个方面。

最初《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定：保险条款存在歧义或约定不清楚时，应按有利于投保人的原则进行解释

王君的保险条款里只提到“肾小球滤过率低于60mlmin1.73㎡”，却完全没说用哪种公式计算，这明显是“约定不清晰”的典型例子

医学领域里，两种公式都能使用，可保险公司单方面要求“一定要用CKD-EPI公式”，这就好像自己给理赔加上了条款里没有的条件，明显违背了“约定不明就按有利于投保人的来”的准则。

我之前遇到过一个类似的重疾险拒赔案子，投保人也是符合MDRD公式检测标准却被拒赔，最后法院判保险公司赔付，原因就是“条款没明确指定公式，两种方式都有效”，这个逻辑用在王先生的案子上完全合适。

其次保险的本质是把重疾带来的风险转移出去，不是去计较检测方法，

《保险法》第十一条还着重说，保险条款的约定得和权威医学标准一致

当下《慢性肾脏病诊疗指南》已明确两种公式是等效的，不过保险公司却仍拿“公式差别”当作拒赔的理由，从本质来讲就是以“形式”否定“本质”——王先生肾功能持续受损是客观事实，多次检测结果也证实病情稳定，怎能因计算方式不同，就称他的病“不算严重？

这根本不符合保险的初衷

最后，保险公司对检测方式的要求并不合理

就医的时候，大夫会依据患者的年纪以及肾功能受损状况来挑选公式，就好比王先生这类慢性肾病3期的患者，用MDRD公式算出来的结果会更精准。

保险企业不是医学机构，凭什么要求医院改变检测规范？

我之前也碰到过保险公司要求投保人必须在同一医院、用同样设备、找同一位医生检测的情况，最后法院因为保险公司过分加重投保人义务，驳回了他们的拒赔理由，这和王先生那案子的逻辑是一样的。

不过得跟大家说清楚，重疾险拒赔的单个案例差别特别大，一个小细节就能改变结果，

举个例子，像保险条款中明确写着“仅认CKD-EPI公式”，并且投保时保险公司向你讲清楚了，你也签字确认了，这样拒赔理由或许就成立；再比如你的检测数据时高时低，有一次超过了60mlmin1，73保险公司质疑“连续性”也有其合理性。

所以条款怎么写、检测数据稳不稳定、投保的时候有没有被告知特殊要求，这些都会影响案子发展，不能觉得病情符合标准就一定能赢。

类似案例

跟王先生情况相似的李女士，就因为一个细节没注意，理赔失败了。2020 年李女士投保时，条款里清清楚楚写着 “肾小球滤过率需用 CKD-EPI 公式计算，且持续低于 60ml/min/1.73㎡满 3 个月”，投保时保险公司还特意用加粗字体标出来，让她签字确认 “已经看懂这条”。

2023 年李女士确诊慢性肾病 3 期，医院习惯用 MDRD 公式检测，结果是 58ml/min/1.73㎡，虽然符合医学标准，但不符合条款指定的公式。她申请理赔被拒后，把保险公司告到法院，可法院认为条款约定明确，李女士投保时也知道要求，最后支持了保险公司的拒赔决定。

这两个案子放一起看就很清楚：核心差异就是 “条款有没有指定检测公式”。王先生的条款没约定，法院就按对他有利的方式判；李女士的条款约定明确，还签了确认书，结果就不一样。这也给大家提了个醒：投保时一定要仔细看条款里关于 “指标检测方式”“计算标准” 的内容，别等理赔时才发现踩了坑。

结语

很多人碰到王先生这种重疾险拒赔情况，都会慌了神：不知道怎么证明两种公式等效，不清楚怎么收集 “持续达标” 的证据，更不知道怎么反驳保险公司的专业话术。就像王先生最开始，只知道拿医院的说明跟保险公司沟通，却不知道要结合《保险法》条款和诊疗指南来论证，自然说服不了对方。

而何帆律师处理这类案子时，有几个普通人或普通法律工作者没有的优势：第一，何帆律师了解相关医学知识，能快速从检测报告里抓关键信息 —— 比如王先生报告里 “肾功能损害持续 3 个月” 这句话，就是反驳 “公式争议” 的核心证据，普通人可能根本没注意；第二，何帆律师当过保险公司法律顾问，知道他们的拒赔套路和漏洞在哪 —— 比如他们可能会说 “新公式更权威”，何帆律师能立刻拿出指南里 “两种公式等效” 的内容反驳，还能预判他们会拿 “条款合规性” 说事，提前准备应对策略；第三，何帆律师曾在法院工作过，清楚法院关注什么 —— 比如会重点看 “保险公司有没有尽到告知义务”“医学标准是否最新”，会围绕这些点组织证据，让论证更有说服力。

如果你也遭遇了慢性肾病重疾险拒赔，手里拿着检测报告却不知道该怎么办，或者想提前看看条款里有没有 “隐藏陷阱”，别自己瞎琢磨。何帆律师可以帮你分析检测数据符不符合理赔要求，拆解保险公司拒赔理由的漏洞，教你怎么让医院出具更有力的病情说明 —— 毕竟慢性肾病的治疗需要长期花钱，该得的理赔款，不能因为 “公式争议” 就白白丢了。记住，每个重疾险拒赔案都不一样，一个条款表述、一份检测报告的细节，都可能改变结果。专业的事交给专业的人，才能在维权路上少走弯路，守住你该有的健康保障。