保险律师何帆：保险公司咬定 “既往症” 拒赔意外险？

三年前体检发现腰椎有问题，现在骨折是旧伤复发，不算意外情况，不进行赔付！

意外险理赔的时候，有人听到这样的说法，又气又不明所以：明明是踩空摔着造成的急性损伤，怎么就和多年前的老旧毛病扯上关系？

去年张先生在家下楼的时候不小心摔骨折了，花了6.5万的医疗费，结果被保险公司用2019年的体检报告给拒赔了，原因就是：“是以前腰椎退行性变导致的，不属于意外。”

今天我们就用张先生的真实例子，看看“既往症”能不能成为保险公司的“万能借口”，以及怎么靠一份重要病历扭转理赔的局面。

案情简介

2023年3月的一个傍晚，张先生在家下楼梯时，因楼梯灯坏了，脚下一滑摔下楼梯，而后腰疼得厉害。家人赶忙送他去医院急诊，进行CT检查后，确诊为腰椎压缩性骨折，需马上手术治疗，总计算下来检查费、手术费、住院费、康复治疗费一共花费6.5万元。

张大哥记起2022年8月买了份保额30万的综合意外险，赶紧收拾好病历、医疗费票据以及诊断证明书，就朝着保险公司送理赔申请去了。

原以为能顺利拿到补偿，等了半个月，收到的竟是《拒赔通知书》，其理由让他始料未及：“经核查你2019年的体检报告显示有‘腰椎稍微退行性变’，此次腰椎骨折与该旧病相关，不在意外险‘非疾病的保障范围内，因此不予赔付。

张先生又着急又疑惑，说：“我三年前体检就只是轻微退行性改变，平时不影响生活，这次明明是踩空摔倒的，怎么就变成老病复发了？”

他多次给保险公司客服打电话，对方要么拿“既往病史”来敷衍他，要么让他“自己看看合同里的免责条款”，始终不肯让步。

张先生看着手里的拒赔通告和厚厚的医疗费单据，心里越来越无奈，后来经朋友推荐找到我，他想弄明白这“既往症”到底能不能作为拒赔的理由，自己的情况到底能不能获得赔偿。

何帆律师解读

承接张先生的案子后，我立刻抓住核心争议：保险公司以“既往腰椎退行性变”进行拒赔，是否存在法律依据？怎样区分“意外导致的急性损伤”与“既往症引发的损害”？要解答这两个问题，需从“既往症的法律界定”和“因果关系的司法认定”着手此乃张某理赔遇困的根源，亦是助他维权的关键所在。

首先要明确，《保险法》第二十二条对保险公司的举证责任有相应规定：保险公司不能只以“存在既往病史”为由随意拒绝赔付，还得另外提供证据，证明“本次伤害与既往症存在直接因果关系”，也就是说，保险公司得证明“张先生的骨折是腰椎退行性变直接导致的，并非踩空摔倒造成的”，否则其拒赔依据就不成立。

我查看张先生的医疗记录，急诊病历以及手术记录中均记载着“外伤引发腰椎压缩性骨折”，影像学报告同样显示“骨折部位为新出现的，周围软组织存在肿胀，契合急性创伤的状况”，这些证据均表明，“意外摔倒”是造成骨折的直接缘由；而2019年记录的“腰椎轻度退行性病变”乃腰椎的慢性退化，与此次急性骨折无直接关联

就像人年纪大了会有白发一样，但不能说白发导致了脱发，这俩根本是不一样的事。

更关键的是对“以前生过什么病”的界定还有“近因准则”的运用。

好多保险合同对“既往症”的界定不清楚，比如说只写着“既往症不赔付”，但是没有解释“什么是既往症”“既往症和意外的关联程度怎么判定”。

根据《保险法》第三十条的“疑义利益解释规则”，要是格式条款有两种或更多种解释情况，应该做出对被保险人有利的解释。

张先生的腰椎有退行性病变，是轻微慢性的那种，投保的时候，保险公司没问这个病史，也没把它列为免责情况，这种情况下，不能把轻微慢性退行性病变当成致使骨折的既往病症。

我曾在法院担任员额法官，审理过数十起“既往症拒赔”的保险纠纷案件，明白法院的裁判逻辑：会严格区分“意外近因”与“既往症诱因”，若意外事故为导致损害的直接、主要原因，即便被保险人有既往症，也不影响意外险的理赔；仅当既往症是损害的唯一、决定性原因时，保险公司才可拒赔。

就像之前审理的一起案件，被保人患有轻微关节炎，之后因雨天路滑摔倒导致关节骨折，保险公司以“关节炎是旧疾”为借口不予赔付，最终法院判定保险公司败诉，原因在于“摔倒是骨折的直接诱因，关节炎与骨折并无直接联系。

谈及张先生的案件，我们所做之事主要有三项：其一收集急诊病历、影像学报告等证据，用以证明骨折乃急性外伤所致；其二请医学专家给出看法，称“腰椎轻度退行性变不会直接引发压缩性骨折，外力撞击方为主要成因”；其三指出保险公司未举证证实因果关系，拒赔之由不成立。

最后保险公司发现自己证据不够，同意全额赔给张先生6.5万元医疗费。

这起案子给大家提个醒：碰到“既往症不赔”这类情况，别着急先看看医疗记录能不能证明意外是直接原因，再核对保险公司有没有把因果关联解释清楚，只要这俩没问题，就能突破“既往症”的限制。

简单来说，如果保险公司拿“既往症”当借口不赔意外险得拿出证据证明既往症和这次受伤有直接因果关系，要是意外确实是造成伤害的直接原因，就算有既往症也得理赔。重点是靠医疗证据判断意外是不是近因还有既往症，是不是只是诱因，另外依照疑义利益解释原则合理维护被保险人的合法权益。

类似案例

不过不是所有“既往症加意外”的案件保险公司都会输，我以前在判决文书网上看到过另一个案件，结果和张先生的案子不正好相反，这能让大家更明白“因果关系”的重要性。

那个案件里，被保险人李先生买意外险时，没说自己有“严重骨质疏松症”的病史医生以前还叮嘱过：“要防止摔倒，不然容易骨折”。

后来李先生在家稍微滑倒了一下，只是碰到了地面，外力很小，却导致股骨骨折了，

保险公司调取了他完整的病史记录和医生的嘱托，还申请了医学鉴定，确定：“李先生骨质疏松很严重，稍微受点外力就可能骨折，滑倒只是个诱因，病本身才是主因。

法庭审理后认为，李先生不但隐瞒了病史，而且病症是骨折的主要原因，最后同意了保险公司的拒赔决定。

同样是以前生过病，还意外摔倒骨折，为啥结果差别这么大？

核心就在“因果关系的主次”，在张姓先生的案件里，意外摔倒就是骨折的直接、首要原因，以前的病只是不相关的慢性情况；在李姓先生的案件中，病症是骨折的首要原因，意外只是细微的诱因。

这也说明，法律不仅会维护被保险人的权益，不让保险公司拿“既往症”随便拒赔，还会惩罚“隐瞒病史”和“疾病主导损害”的情况一直在“保障”和“诚信”之间找平衡。

结语

“以往症”不该成为保险公司的拒赔借口，也不应将投保人的意外损害强行算作旧疾复发，我们购买意外险，是为了抵御突然、非本意的意外风险，并非为多年前的老毛病承担责任，一份清晰的医疗记录，一次专业的因果分析，常常就能戳穿“以往症拒赔”的托词，助你拿回应得的赔偿

若遇上保险公司拿以前的病历不赔的情况，或因对既往症条款糊里糊涂，压根不明白咋证明意外是直接导致的，收集哪些医疗证据都不清楚，会使您的维权之路举步维艰。

别着急，何帆律师可以带你逐字分析保险合同，看看“既往症”的定义合不合规，教你怎么去解读急诊病历、影像学报告，找到能证明“意外近因”的关键信息，还能陪你一起和保险公司沟通，用医学证据和法律逻辑分析他们说的“既往症”那套话。