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关于印发内蒙古自治区医疗机构行风（医德医风）管理工作实施办法（试行）的通知

自治区疾控局，各盟市卫生健康委，委属各单位，内蒙古医科大学各附属医院：

为进一步加强全区卫生健康系统行风（医德医风）建设，规范医疗机构及其从业人员廉洁行医行为，建立起规范有效的行风（医德医风）管理工作机制，自治区卫生健康委研究制定了《内蒙古自治区医疗机构行风（医德医风）管理工作实施办法》（试行），现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2026年1月9日

内蒙古自治区医疗机构

行风（医德医风）管理工作实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为贯彻落实《关于加强公立医院党的建设工作的意见实施办法》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则实施细则（试行）》、《内蒙古自治区医务人员医德考评实施办法》，深化医药卫生体制改革，构建风清气正医疗环境，结合自治区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于自治区行政区域内县级以上政府、事业单位、社会团体、国有企业及其他社会组织举办的公立医院（以下简称“公立医院”）；公立医院所属分支机构、医联体成员单位、参照公立医院管理的其他医疗机构以及社会办医院参照执行。

第三条 公立医院行风（医德医风）建设坚持“党委领导、院长负责、全员参与、标本兼治”“管行业必须管行风”“谁主管谁负责”的原则，构建“党委统一领导、党政齐抓共管、纪委监督执纪、部门各负其责、群众广泛参与”的工作格局，将行风（医德医风）建设融入医院治理各环节，实现医疗服务、人才培养、科研管理等全流程覆盖与精细化管理。

第四条 行风（医德医风）建设总体目标：公立医院行风（医德医风）建设组织体系和工作机制全面健全，医务人员职业素养显著提升，“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神深入人心，群众看病就医获得感、幸福感、安全感持续增强。二级以上公立医院行风巡查、信息化监管实现全覆盖，形成长效机制。

第二章 组织领导与职责分工

第一节 各级卫生健康行政部门职责

第五条 自治区卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）职责

（一）研究制定全区公立医院行风（医德医风）建设实施方案及配套制度，设立行风建设组织领导机构，配备专职人员；

（二）组织开展行风培训、巡查与专项整治，统筹跨区域案件查处，通报典型案例；

（三）构建全区卫生健康系统征信体系，将行风（医德医风）违规机构及个人列入黑名单，实行行业禁入，与医保、市场监管等部门共享信息，实施联合惩戒。

第六条 盟市、旗县级卫生健康行政部门职责

（一）成立以主要领导为组长的行风（医德医风）建设领导小组，明确牵头科室，配备专职人员；

（二）负责辖区内公立医院行风（医德医风）建设培训、巡查（每4年覆盖二级以上医院），日常监督、考核与问责，组织开展年度自查与专项检查；

（三）对行风问题多发、群众信访集中的医疗机构，约谈主要负责人，必要时启动组织调整。

第二节 公立医院内部职责

第七条 公立医院党委（书记）职责

（一）将行风（医德医风）建设纳入医院发展规划、党委议事决策范围，与党建、业务工作同部署、同落实、同考核；每半年至少召开1次党委专题会议研究行风工作；

（二）建立“党委主导、院长负责、纪检监察监督、职能科室协同”的行风（医德医风）管理工作机制，审定医德医风考评方案、行风奖惩办法，监督考评结果公平应用；

（三）组织开展行风（医德医风）教育（含法律法规、职业道德、廉洁文化），配合纪检机构查处违规行为，对行风问题“零容忍”；

（四）将行风（医德医风）考核结果与干部选拔任用、职称评聘、绩效分配、评优评先直接挂钩。

第八条 公立医院院长职责

（一）在党委领导下，组织落实行风（医德医风）建设具体措施，将行风（医德医风）建设要求融入医疗质量、医保管理、采购流程等行政工作；

（二）建立行风（医德医风）风险防控体系，重点监管药品耗材采购、大型设备配置、基建工程、科研经费等关键领域；督促落实“九项准则”与“合理用药、合理检查、合理诊疗”等专项整治；

（三）每年向党委会议、职工代表大会报告行风（医德医风）建设情况，接受监督评议；健全医务人员关爱机制，维护正常就医秩序与医务人员合法权益。

第九条 公立医院纪委职责

（一）受理行风（医德医风）投诉举报，调查违规违纪线索；

（二）做好关键环节廉洁风险点的监督，通报典型案例；

（三）对涉嫌违纪违法的问题线索，提出处置意见。

第十条 公立医院行风（医德医风）建设办公室职责

（一）成立行风（医德医风）建设办公室，负责日常综合协调、教育培训、监督检查、考核评价等工作，配备专职人员〔三级医疗机构专职人员不少于3人；二级医疗机构专职人员不少于2人；二级以下医疗机构配置专（兼）职人员不少于1人〕。

（二）加强行风（医德医风）监管信息化建设，建立医务人员医德档案（纸质+电子），探索建立涵盖医德考评电子档案、投诉举报处理、药品耗材使用监控、“红包”回扣线索追溯等功能的数字化管理平台，推动数据共享与智能分析，逐步实现行风风险预警和精准监管。

（三）组织开展行风（医德医风）评议与患者满意度调查，汇总结果并反馈至相关科室，跟踪问题整改。

第十一条 公立医院其他职能科室职责

（一）人事管理部门：将行风（医德医风）考评结果与晋职晋级、岗位聘用、绩效工资挂钩；

（二）医务管理部门：监管诊疗行为，查处过度诊疗、术中加项等问题，落实首诊负责制；每月抽查门诊、住院病历，点评不合理诊疗行为；

（三）药学/设备管理部门：规范药品耗材、大型设备采购流程，公开采购信息，杜绝商业回扣；执行采购“双签字”制度；

（四）医保管理部门：监督医保基金使用，严禁欺诈骗保（如冒名就医、虚开单据等）；每月核查住院人次、目录外用药占比，异常数据及时整改；

（五）科研管理部门/伦理委员会：对论文发表、项目申报、成果转化、学术讲课、企业合作实行“事前审查、事中抽查、事后评估”，对学术不端、数据造假等行为“零容忍”；

（六）财务管理部门：严格执行捐赠资助管理规定，严禁科室或个人私自接受捐赠、回扣、赞助；捐赠事项须经党委集体研究，纳入年度财务审计与院务公开。

（七）护理管理部门：负责统筹护理领域行风建设工作，规范临床护理服务行为；组织护理人员开展职业道德与廉洁从业培训，提升护理队伍道德素养与纪律意识；监督护理服务中尊重患者隐私、杜绝索要财物等规范执行情况；参与护理相关行风投诉处理与整改落实，推动优质护理与廉洁服务深度融合。

第三章 主要任务

第一节 行风（医德医风）教育与文化建设

第十二条 常态化行风（医德医风）培训

（一）培训内容

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医务人员职业道德准则》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则实施细则（试行）》、医德医风典型案例、医学伦理规范等。

（二）培训要求

新入职人员培训不少于8学时〔行风（医德医风）培训率100%〕，在职人员每年不少于4学时；培训后组织考试，不合格者补考，补考仍不合格者暂停执业资格1-3个月。

（三）培训方式

集中授课、线上学习、先进事迹巡讲、新入职人员宣誓等。

第十三条 廉洁文化与职业精神建设

（一）每年结合“中国医师节”“国际护士节”开展“敬佑生命、救死扶伤”主题活动，宣传廉洁行医先进个人及集体；

（二）打造行风（医德医风）文化载体（如文化墙、公众号专栏），将行风（医德医风）建设融入医院章程，凝练“以患者为中心”服务理念，杜绝“生、冷、硬、顶、推”服务态度；

（三）深化医疗服务改革，推广预约诊疗、一站式付费、床旁结算、检查检验结果互认等便民措施。

（四）恪守社会公德与家庭美德，在诊疗服务、网络空间等各类场景中保持言行文明，杜绝违背公序良俗的行为。

第二节 医德医风考评管理

第十四条 考评范围

全区各级各类医疗卫生机构中的执业医师、执业助理医师、护士、药学技术人员、医技人员及其他卫生专业人员；行政、后勤人员参照执行。

第十五条 考评标准

医务人员医德考评按百分制进行评定，基础分（80分）：含救死扶伤（10分）、尊重患者（10分）、文明服务（10分）、廉洁行医（15分）、规范诊疗（15分）、团结协作（10分）、专业提升（10分），参照《内蒙古自治区医务人员医德医风考评实施办法》。

第十六条 考评流程与结果应用

（一）流程

个人自评→科室初评（结合日常表现）→医院总评（行风考评领导小组审核）→院内公示5个工作日（接受异议申诉）→记入医德档案。

（二）结果应用

参照《内蒙古自治区医务人员医德医风考评实施办法》执行。

第三节 重点领域监管

第十七条 医药购销领域监管

（一）严格执行药品耗材集中采购政策，每月公示高值耗材使用排名；禁止医务人员接受药品、设备生产经营企业宴请、旅游、回扣，严禁以“统方”“介绍患者”牟利；

（二）自治区不定期开展药品耗材采购专项检查，对违规企业列入“黑名单”，终止合作。

第十八条 诊疗行为监管

（一）推行“诊疗告知清单制”，向患者明确病情、治疗方案，保障知情权、选择权；严禁过度诊疗、术中加项；

（二）畅通投诉渠道，患者投诉24小时内响应，15个工作日内反馈处理结果。

第十九条 医保基金使用监管

（一）开展医保政策全员培训，严禁诱导患者冒名就医、虚构医疗服务、虚开费用单据；

（二）对医保违规行为实行“双处罚”：追究当事人责任，扣减科室医保考核得分；配合医保部门飞行检查，违规骗取基金的，全额追回并按规定处罚。

第二十条 重点岗位与关键节点监管

（一）药品、设备、基建、信息、人事、财务、招采等关键岗位人员实行“轮岗制”，任期不超过5年；每年开展至少2次重点岗位廉洁谈话，对苗头性问题早提醒、早纠正；

（二）对接HIS、LIS、医保结算等系统，对异常处方、异常耗材使用、异常采购、异常医保结算等指标实时抓取、及时预警、限时核查；

（三）公开重点岗位权力清单，接受职工监督。

第四节 公益性保障

第二十一条 落实公立医院公益性

（一）完成政府指令性任务，每家三级医院按要求完成对县级医院帮扶，常年有驻守基层专家；参与健康扶贫、传染病防控、突发公共事件医疗救援；

（二）推进分级诊疗与医联体建设，优先转诊常见病、慢性病患者；基本药物配备品种占比不低于国家要求，门诊处方基本药物使用率不低于国家要求；

（三）每年组织义诊（进社区、农村、牧区）与健康科普活动，为老年人、残疾人等群体提供便捷服务。

第四章 监督考核与问责

第二十二条 考核机制

（一）每4年组织开展一次公立医院行风（医德医风）巡查，巡查结果与医院绩效考核、等级评审、服务能力评价、预算管理等工作紧密结合，并作为相关考核评价的重要依据；

（二）医疗机构建立日常监督和年度考核相结合监的督考核机制，行风（医德医风）考评权重占医院年度绩效考核不低于10%；患者满意度、职工行风（医德医风）考评结果作为医院领导班子考核依据。

第二十三条 奖惩措施

（一）对年度考核“优秀”的医院：通报表扬；

（二）对考核“不合格”的医院：限制新增床位、大型设备配置，取消当年度评优评先资格；领导班子年度考核不得评为“优秀”等次。

第二十四条 问责机制

（一）对行风（医德医风）建设不力的公立医院，通报批评、扣减绩效补助、降低医院等级；

（二）对履行责任不到位的医院领导，予以组织调整；造成恶劣影响的，依规依纪追责；

（三）对违反行风（医德医风）规定的个人，视情节给予相应的党纪政纪处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关；

（四）对监管失职的卫生健康行政部门，责令整改、通报批评，追究相关人员责任。

第五章 保障措施

第二十五条 组织保障

（一）各级卫生健康行政部门成立行风（医德医风）建设领导小组，由主要领导任组长，下设办公室负责日常工作；

（二）公立医院成立行风（医德医风）考评工作领导小组，由党委书记、院长任双组长，行风（医德医风）建设办公室、人事、医务等部门负责人为成员；

（三）二级以上公立医院配备的专职行风工作人员，享受与同级行政管理人员同等待遇。

第二十六条 队伍与信息化保障

（一）定期组织开展行风（医德医风）建设专职人员培训；推进行风干部与行政业务干部岗位交流；

（二）全区二级以上公立医院加强廉政风险信息化管理平台建设，实现全覆盖。

第二十七条 经费及制度保障

医疗机构将行风（医德医风）建设工作经费列入医院年度预算，足额保证行风建设工作需要。各级卫生健康行政部门适时修订配套制度，形成“1+N”制度体系。

第六章 附则

第二十八条 本办法由内蒙古自治区卫生健康委员会负责解释。

第二十九条 本办法自发布之日起试行。

来源：内蒙古自治区卫生健康委医疗应急处；编辑：詹瑞雪