「成功案例」何帆律师团队代理支付宝“好医保”只赔60%案

近日，团队陈伟律师成功代理了一起好医保仅赔付60%，对剩余比例拒不赔付案件，该保险合同的条款约定在1万免赔额以外仅需要赔付60%，并且要在认可的医院就医，何帆、陈伟律师认为，虽然保险合同有明确约定，但本案的关键在于保险公司是否将赔付比例告知投保人，在仔细研习了保险条款后，陈伟律师提出了非常关键的法律依据，最终获得法院认可，全额赔付。

案情介绍：

2019 年 3 月，原告蒋XXX作为投保人，经“支付宝 ”平台为被保险人蒋XX（系投保人蒋XXX的父亲）向被告人保深圳分公司投保“好医保长期医疗 ”，保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金（保险金额为4000000 元）及质子重离子医疗 保 险 金 （保 险 金 额 为 1000000 元 ）， 保 单 号 码 为20190330XX，保险期间 1 年，自 2019 年 3 月至 2020年 3 月。后原告蒋XXX逐年投保，最近一年保险期间自2024 年 3 月至 2025 年 3 月 。2024 年 4 月，蒋XX在工地作业时不慎从高处跌落，后被送至上海市第六人民医院治疗。2024 年 5 月 ，蒋XX医治无效去世。蒋XX该次入院治疗累计花费各项费用共计 311265 元（其中上海市第六人民医院花费 306345 元医疗费、上海立谷医院管理有限公司花费4920 元护理费）。2024 年 6 月 26 日，原告向被告深圳分公司邮寄理赔申请资料，2024 年 8 月 11 日，被告仅向原告理赔保险金 177807 元，尚有 133458 元未赔付。

保险公司拒赔理由：

1、案涉免赔条款设置和内容合理，被告在保险单上以单独列示、加粗加黑字体作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以在保险条款中作出明确说明，对投保人具有法律效力，被告有权扣除 10000 元的免赔额。

2、根据保险合同2.5.5条约定，被告有权按照原告申请赔付金额的 60%进行给付，同时根据合同第 2.5.3 条、7.4 条约定及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十条规定，被告对于非经被告认可医院就诊的费用拒绝赔付；

3、保险合同2.5.3 条、2.5.5 条、7.4 条属于保险责任范围，不属于免责条款，不适用免责条款的规定，被告无提示说明义务，被告按照合同约定的赔付和拒赔符合法律和合同依据。法理上，免责以保险人应当承担保险责任为前提，保险责任条款是确定保险人风险保障责任和承保范围的条款，是确定免责条款的前提，其本身不是免责条款。同时，投保人对不同的保险产品所享受的保险责任范围大小及保险金额的大小均与保险人向投保人所计收的保险费多寡成正比，双方权利义务应当对等，而不应将保险责任范围条款归为免责条款，增加保险公司义务，导致双方权利义务失衡，本案中，有医保投保与无医保投保交付的保费不一样，如以有医保投保但按无医保赔付，显失公平，保险人设置免赔费用，通过收取较低廉的保费为更多被保险人提供保障，合理分配被保险人与保险人之间的风险，具有合法、合理性，符合保险法基本原则，案涉条款不适用免责条款规定，被保险人索赔不属于理赔范围内，被告有权拒赔。

4、退一步讲，即便属于免责条款，被告已尽到提示说明义务，依据《保险法司法解释（二）》第十一条规定，被告在保单及保险条款中对保险责任范围内关于 60%赔付比例及“认可医院 ”通过加黑、加粗、加大的字体进行显示符合法律规定的提示说明方式，投保人未对该条款提出异议，在明知前述条款的情况下仍与保险人订立合同。被告依据投保人投保时选择的有“ 医保 ”方式核算较低的保险费率并承保，但被保险人就诊时未按医保结算，严重损害被告权益，综上，原告主张无事实及法律依据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

陈伟、何帆律师简要观点：

1.本案纠纷系人身保险合同纠纷，保单和保险条款均系被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人应当就免除保险责任的条款作出提示和明确说明义务，否则该免责条款对被保险人不发生效力 ”。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款 ”。

2.被告提交的电子保单中载明免赔额、比例赔付均属免责、限制其责任的条款。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外 ”、第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务 ”。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，被告主张对保单及保险条款中对 60%赔付比例及“认可医院 ”进行加黑、加粗、加大字体处理，其已尽到提示说明义务，但案涉保单中未载明“认可医院 ”字样且 60%赔付比例亦未加黑、加粗 、加大处理，《健康金服悠享保个人医疗保险（2018 款）条款》2.5.5 3）、7.4 中对比例赔付适用及认可医院进行名词释义并对文字进行加黑、加粗处理，被告提交的证据不足以证实其对投保人就案涉免责条款的概念、内容、法律后果尽到明确说明义务，应承担举证不利的法律后果.

案件结果：