指南共识丨ESMO临床实践指南更新，局限性前列腺癌诊断、治疗

指南共识丨ESMO临床实践指南更新，局限性前列腺癌诊断、治疗和随访策略

编者按：临床局限性前列腺癌，是指肿瘤组织局限于前列腺包膜内、在常规影像学资料上没有淋巴结或远处转移的前列腺癌；目前该领域也取得了多项进展。近日，ESMO临床实践指南更新了局限性前列腺癌诊断、治疗和随访策略。肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理指南推荐及诊疗路径，以飨读者。

指南推荐：

1. 根据国家风险和收益，可以考虑进行基于人群的PSA筛查，但这与过度诊断的风险有关[I, B]。

2. 对于预期寿命较长（≥10年）的男性，若需进行PSA检测，可与患者共同决策，包括了解早期检测的获益和风险，并根据其自身价值观和偏好做出决定[I, B]。

3. 对于预期寿命<10年的无症状男性，不建议进行PSA检测[I, D]。

4. 对于前列腺癌死亡风险较高的男性，可建议进行基于PSA检测和MRI的早期筛查，具体如下[III, B]：≥50岁且预期寿命较长（≥10年）；≥45岁且有前列腺癌家族史；≥45岁且具有黑人血统；≥40岁且携带BRCA基因突变。

5. 对于有多位家族成员被诊断患有前列腺癌的男性，可建议进行胚系检测[III, B]。

6. 在进行前列腺活检前，可推荐采用风险分层路径，包括MRI和PSA-D检测（可考虑反射性生物标志物或风险计算器），以提高临床显著性前列腺癌的检出率，并减少惰性疾病的检出率[I, B]。

7. 应在进行前列腺活检前进行多参数MRI检查；高水平的专业技术和高质量的MRI至关重要[I, A]。

8. 对于PI-RADS评分为4-5分的患者，建议进行前列腺活检以获得组织学确诊[I, A]。

9. 对于PI-RADS评分为3分且MRI质量高的患者，可根据PSA-D或是否存在前列腺癌风险因素，建议进行前列腺活检以获得组织学确诊[I, B]。在其他情况下，经共同决策后，活检并非强制性[I, D]。

10. 对于PI-RADS评分≤2、MRI质量高且前列腺癌可能性低的患者，不建议进行活检[I, E]。

11. 建议采用经会阴活检，而非经直肠超声引导活检[I, A]。

12. 建议根据活检部位和评估结果，按照ISUP指南对每次穿刺活检进行单独报告[II, B]。

13. 局部疾病应根据预后和治疗方案分为低危、预后良好的中危、预后不良的中危、高危或极高危[III，A]。

14. 如果活检前未进行MRI检查，建议在局部治疗前进行MRI检查以进行局部分期[III，B]。

15. 对于预后不良的中危、高危或极高危患者，可使用PSMA-PET-CT进行转移分期，因为其准确率最高[I，B]。如果无法进行PSMA-PET检查，则可使用全身MRI、胆碱PET-CT或常规影像学检查（胸部、腹部和盆腔CT扫描以及骨扫描）[I，B]。

16. 对于常规影像学检查结果为阴性但PSMA-PET-CT检查结果为阳性的患者，仍应考虑进行局部治疗[I，B]；建议进行多学科团队讨论[III，B]。

17. 预期寿命和虚弱程度应作为患者初步评估的一部分进行评估[III，A]。

18. 对于不适合或不愿接受根治性治疗或积极监测的患者，建议采用观察等待策略，并在症状进展时延迟进行雄激素剥夺治疗（ADT）[I，A]。

19. 对于低危患者，建议进行积极监测[I，A]。

20. 对于部分预后良好的中危患者（ISUP分级2组且Gleason评分4分的次要成分），也建议进行积极监测[II，A]。

21. 对于预后良好的中危患者，可考虑根治性前列腺切除术（RP）或放射治疗（外照射放射治疗或近距离放射治疗）[I，B]。

22. 对于预后良好的中危且ISUP分级2组的患者，推荐立体定向放射治疗（SBRT）[I，A]。

23. 对于预后不良的中危患者，可考虑根治性前列腺切除术（RP）或放射治疗（外照射放射治疗，可联合或不联合近距离放射治疗）[I，B]。

24. 为准确进行淋巴结分期，可考虑进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）[I，B]，但其对预后的影响仍存在争议。

25. 对于中危患者，可推荐超低分割放疗[I, B]。

26. 对于大多数局限性前列腺癌患者，推荐中度低分割放疗[I, A]。

27. 对于具有不良预后因素（例如ISUP分级3组）的中危前列腺癌患者，接受根治性放疗后，应接受4-6个月的短期雄激素剥夺疗法（ADT）[I, A]。

28. 对于高危局限性或局部晚期[临床分期(c)T3-4, N1]前列腺癌患者，可推荐外照射放疗（EBRT），可联合或不联合近距离放疗[I, B]。这些患者应接受长期雄激素剥夺疗法（ADT）（18-36个月）[I, A]。

29. 在计划是否联合根治性放疗时，应考虑患者的健康状况和治疗持续时间[II, A]。

30. 对于高危局限性疾病患者，在潜在的多模式治疗方案下，可推荐根治性前列腺切除术（RP）[I, B] 或根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫术（PLND）[III, B]。

31. 不建议单独使用雄激素剥夺疗法（ADT）作为非转移性疾病的初始治疗[I, D]。

32. 通常不建议在根治性前列腺切除术后进行辅助放疗[I, D]。

33. 对于极高危局限性前列腺癌或cN1期患者，建议采用前列腺（必要时包括盆腔淋巴结）外照射放疗（EBRT），可联合或不联合近距离放射治疗，并辅以新辅助和辅助ADT（3年）以及阿比特龙（2年）治疗[I级，A级；阿比特龙尚未获得欧洲药品管理局（EMA）或美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于此适应症]。

34. 对于部分极高危局限性前列腺癌患者，可在多模式治疗方案的框架下，推荐行根治性前列腺切除术（RP）[I级，B级]或根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫术（PLND）[III级，B级]。

35. 对于极高危前列腺癌且根治性前列腺切除术后病理分期为pN1的患者，可考虑辅助放疗（RT），可联合或不联合雄激素剥夺疗法（ADT）[IV级，C级]。

36. 对于术后PSA检测不到的pN1期患者，是否需要进一步治疗的决定可基于病理结果（病理分期、ISUP分级、阳性淋巴结数量）和患者意愿[III，B]。

37. 对于具有不良预后因素的患者，可考虑辅助放疗（联合或不联合雄激素剥夺疗法）[III，B]。

38. 对于根治性前列腺切除术（RP）后PSA检测不到的患者，建议进行随访监测[I，A]。

39. 对于根治性前列腺切除术后PSA持续升高（>0.1 ng/ml）的患者，如果条件允许，可进行PSMA-PET-CT检查以重新分期[III，B]。

40. 如果无法进行PSMA-PET-CT检查，且术前未进行常规影像学检查，并存在术后高危因素（例如淋巴结转移、ISUP分级4-5级和/或精囊侵犯），则可考虑进行常规影像学检查[III，B]。

41. 如果PSMA-PET分期为M0，或者无法进行PSMA-PET检查但常规影像学检查提示M0，则可建议进行挽救性放疗[III，B]。

42. 对于盆腔淋巴结复发高危患者，可建议进行盆腔淋巴结放疗[II，B]。

43. 对于挽救性放疗时PSA值较高（>0.6 ng/ml）、淋巴结转移、ISUP分级4-5级和/或存在精囊侵犯的患者，可建议加用ADT（6-24个月）[III, B]。

44. 根治性前列腺切除术（RP）后，应监测血清PSA水平[II，A]。

45. 若RP后出现生化复发（BCR），建议在盆腔挽救性治疗前进行PSMA-PET-CT检查[II，B]。若放疗（RT）后出现BCR，建议同时进行PSMA-PET-CT和MRI检查，尤其是在考虑局部挽救性治疗时[II，B]。

46. 对于转移进展风险较低的BCR患者，建议进行随访观察[III，B]。

47. 若PSA复发且存在转移进展风险（RP后PSA倍增时间<6-12个月），建议进行挽救性放疗[III，B]。

48. 挽救性放疗应尽早开始（理想情况下PSA约为0.2 ng/ml，但同时也需考虑其他因素，例如PSA倍增时间、病理结果、手术切缘和术后时间）[I，A]。

49. 对于接受前列腺床挽救性放疗的患者，可考虑进行盆腔淋巴结放疗[I, C]。

50. 对于接受挽救性放疗的患者，可推荐同时进行6-24个月的雄激素剥夺疗法（ADT）或每日服用比卡鲁胺150 mg，持续2年[I, B]。

51. 对于进展风险高的患者，可推荐长期ADT[I, B]；对于进展风险低的患者，可推荐短期ADT或不进行ADT[I, B]。

52. 对于低风险生化复发（BCR）且无局部挽救性治疗指征的患者，不推荐单独进行早期ADT[II, D]。

53. 对于常规影像学检查未发现转移性疾病且在ADT治疗下PSA水平显著下降的BCR患者，可推荐间歇性ADT[I, B]。间歇性ADT的最佳方案尚不明确。

54. 对于高危BCR患者（PSA倍增时间短、ISUP分级4-5级、有症状的局部疾病或已证实转移），可推荐立即进行雄激素剥夺疗法（ADT）[II，B级]。

55. 对于高危BCR患者，也可推荐挽救性消融或挽救性根治性前列腺切除术（RP）[III，B级]。

56. 对于不适合根治性挽救治疗（常规影像学检查M0、PSA倍增时间<9个月、RP术后PSA>1 ng/ml或放疗后PSA较最低值≥2 ng/ml）的BCR合并高危因素患者，推荐ADT联合恩扎卢胺治疗[I，A级；ESMO临床获益程度量表（MCBS）v2.0评分：2，但伴有毒性风险增加]。

57. 对于拒绝ADT的患者，可推荐恩扎卢胺单药治疗[I，B级； ESMO-MCBS v2.0 评分：3]。

指南推荐的诊疗路径：

△ 局限性前列腺癌的诊断检查和分期流程

△ 极高危或cN1期前列腺癌的治疗流程

△ BCR患者的治疗流程