美国脂质学会简化指南：“坏胆固醇”水平应降得更低、更久，才更能减少心血管事件

近日，美国国家脂质学会发表共识文件，为低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）管理提供了更直观、可操作的简化指导。

共识建议应按风险定LDL‑C目标，并长期维持在达标水平，只有更低、且更久（lower for longer）的LDL-C水平，才更能减少心血管事件。

共识指出，LDL‑C是动脉粥样硬化斑块形成的“核心原料”，其水平与未来心血管事件风险呈剂量依赖性关系，LDL‑C 越高、暴露时间越长，动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险越大。

共识将LDL-C达标水平仅分为2.6、1.8和1.4 mmol/L三档：

• 一般成年低危人群（无ASCVD、无明显高危因素的普通成年人）推荐 LDL‑C 目标为<2.6 mmol/L（<100 mg/dL）。相比中国的基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议，直接删除了正常人LDL‑C为<3.4 mmol/L的推荐。

• 无心血管事件的家族性高胆固醇血症、2型糖尿病、无其他高危特征的临床ASCVD、冠脉钙化积分>100 AU的患者应小于<1.8 mmol/L。即所有2型糖尿病患者都应小于1.8 mmol/L。

• 而老年人、合并有心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）、心衰、肾功能不全的ASCVD患者的LDL-C应小于<1.4 mmol/L。

建议LDL-C

健康人理想LDL-C

<2.6 mmol/L

以下人群：

无临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）且基线LDL-C≥4.1 mmol/L

根据AHA/ACC联合队列方程计算的10年ASCVD风险为7.5%~19.9%

<2.6 mmol/L

高危心血管疾病患者，包括以下情况：

家族性高胆固醇血症，无心血管事件

2型糖尿病

无其他高危特征的临床ASCVD

一级预防，估计10年ASCVD风险事件风险≥20%

冠脉钙化积分>100 AU或≥75百分位（根据年龄和性别）

<1.8 mmol/L

极高危心血管疾患者，包括有多次重大事件或多种高危疾病：

ASCVD事件：

近期急性冠状动脉综合征（过去12个月内）

心梗病史（除上述近期急性冠状动脉综合征事件外）

缺血性卒中病史

症状性外周动脉疾病（间歇性跛行病史，踝臂指数<0.85或既往血运重建术）

高危特征：

年龄≥65岁

杂合子家族性高胆固醇血症

既往冠脉搭桥或介入治疗史（不包括上述主要ASCVD事件）

糖尿病

高血压

慢性肾脏病（估算肾小球滤过率15-59 mL/min/1.73m2）

目前吸烟

持续性LDL-C升高（尽管接受最大耐受剂量他汀和依折麦布，LDL-C仍≥2.6 mmol/L）

心衰病史

<1.4 mmol/L

▲基于心血管风险的理想LDL-C水平

较低的LDL-C获益大于危害

共识指出，低LDL‑C的随机对照试验、群体队列及遗传学研究发现，健康婴儿出生时LDL‑C水平大约在0.8~1.8 mmol/L之间，并在生命早期最快速的生长发育阶段始终维持在这一相对较低水平。因遗传变异而终身暴露于较低LDL‑C水平的人群，通常具有正常的预期寿命，也未见疾病情况的明显增加。

多项研究提示，随着LDL‑C水平降低，ASCVD风险呈持续下降趋势，安全范围可低至约0.8 mmol/L（<30 mg/dL），目前尚无证据显示如此低的LDL‑C对机体有害，包括对依赖胆固醇的其他代谢通路（如神经鞘形成）的不良影响。

虽然部分研究提出他汀类药物的使用可能与糖尿病、出血性脑卒中和白内障诊断率升高存在关联，但尚需长期随访以明确因果关系；在现有证据下，对于ASCVD风险足以保证药物干预的人群，综合比较收益与潜在风险，结论仍然强烈支持使用他汀降低LDL‑C。

改善生活方式以降低LDL-C

共识指出，营养和健康饮食在降低和维持LDL-C水平中起着关键作用。为了改善饮食习惯，患者应用富含纤维的食物替代高饱和脂肪和高度加工食品，如水果、蔬菜、全谷物和瘦蛋白，这些食物均已被证明有助于降低LDL-C，且符合植物性饮食。如果使用食用油，优先选择富含不饱和脂肪酸的油类而非饱和脂肪酸。

在每次就诊时建议每位患者做到：健康饮食模式、规律锻炼、充足的睡眠、避免高风险行为（吸烟、过度饮酒）、压力管理、健康的人际关系。

成人应每5年进行一次血脂评估

建议所有成年人应至少每5年进行一次脂质评估。对于伴有糖尿病、早发心脏病家族史或已知心血管风险升高的个体，建议每年进行检测。

治疗监测为，在启动降脂药物治疗或调整剂量后的4至12周内，应进行复查以评估疗效；此后每3至12个月监测一次。筛查应从儿童时期开始，9至11岁及17至21岁是关键的筛查节点。

培训并专业认证血脂专家

共识指出，要有效降低ASCVD风险，必须依靠多学科协作的综合管理，而血脂专家在这一团队中扮演关键角色。 经过系统培训并取得专业认证的血脂专家，能够对复杂的血脂异常进行全面评估、个体化治疗和长期随访监测，并与全科/心内科等初级诊疗团队密切协作，确保护理连续、一致且高质量。在具体工作中，血脂专家的核心职责包括：

1）诊断和处理高脂血症的潜在原因（如家族性高胆固醇血症等遗传性疾病）；

2）系统评估 ASCVD 总体风险，结合血脂、合并症和生活方式等因素；

3）识别并管理伴随的高危因素，如糖尿病、高血压、肥胖和慢性炎症性疾病；

4）制定和优化降脂治疗方案：在充分权衡安全性和循证依据的前提下，推荐合适的药物和剂量；审视其他可能不利于血脂控制的用药，并提出调整建议；必要时逐步强化治疗，比如优化他汀剂量、换用高强度他汀，或联合/改用依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀药物。

美国国家脂质协会将“血脂专家”界定为：通过美国临床脂质学委员会（ABCL）认证、专门从事脂质紊乱及其相关 ASCVD 风险评估与管理的专业人员，他们在复杂病例（如多药不耐受、顽固性高 LDL‑C 或遗传性脂质异常）中尤为重要。

题图来源：123RF

参考资料

[1]Jackson EJ, Willard KE, Ballantyne CM. LDL cholesterol management simplified in adults—lower for longer is better: Guidance from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2025;19(5):1201-1207.

[2] 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议（2025 年）. 中国循环杂志, 2025, 40(3): 213-218. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.03.002.

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