“乳”此同行 集“例”启智 | 从新辅助到术后辅助：一例HER2阳性乳腺癌的全程治疗

乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤（占全球新发癌症的11.7%，占女性新发肿瘤的35.3%），在中国亦位居女性恶性肿瘤首位，约占女性新发肿瘤的24.2%，年新发约35万–46万例，占全部恶性肿瘤的7.4%，呈45–55岁与70–74岁两峰分布并有年轻化趋势。面对严峻形势和“健康中国2030”的战略要求，提升早筛早治、规范化诊疗与全程管理已成为当务之急。

为此，北京整合医学学会主办开展“乳腺癌规范化诊疗与全病程管理实践系列研讨会”，面向全国肿瘤外科、肿瘤内科、放疗、病理、影像等多学科医生。会议聚焦系统性治疗规范化与手术规范化，以MDT模式为核心，结合数字化赋能的MDT讨论与手术病例分享，旨在促进指南与临床经验深度融合、减少地区与层级间的诊疗差异、标准化MDT讨论模板并提升协同效率。通过跨院、多学科的持续交流与实践推广，力求重构诊疗流程、优化患者预后，推动从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转型，为完善我国乳腺癌防治体系、实现医疗均质化与分级诊疗提供有力支撑，为共同推动乳腺癌防治事业发展贡献力量。

【肿瘤医学论坛】特将研讨会中的经典案例整理成文，以飨读者。本期呈现的是来自邢台市人民医院郭子茹医生带来的一例HER2阳性乳腺癌新辅助治疗病例分享。

图 郭子茹医生进行病例分享

一、病例介绍

患者基本情况

患者：女性，43岁，体表面积1.97㎡

主诉：发现左乳肿物5月于2024-11-22住院

既往史、个人史、婚育史：5年前因“左侧卵巢肿瘤”行“腹腔镜下左卵巢瘤剔除+子宫肌瘤挖除+子宫全切+左附件切除+右卵巢部分切除+右输卵管切除+盆腔腹膜多点活检术”，术后病理：左侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤、右侧卵巢浆液性囊腺瘤。育1子1女

查体：双乳对称，未见皮肤红肿及浅表静脉曲张，双乳头无抬高凹陷，左乳外上触及一大小约5.0*4.0cm肿物，质硬，边界不清，活动可，右乳未触及明显肿物，左腋窝触及一大小约3.0*3.0cm肿物，质硬，似多枚肿物融合成团，边界不清，可推动，右腋窝、双侧锁骨上、下未触及肿大淋巴结

初步诊断：左乳癌cT2N2M0 IIIA期

治疗经过

初始情况

乳腺钼靶：左乳腺肿物，BI-RADS 4b类，左腋下多发肿大淋巴结

乳腺+引流区超声：左乳外上低回声（3.2*3.8cm， 边界不清，形态不规则，纵横比＞1，BI-RADS 4c类）；左乳9点低回声（1.3*0.8cm，边界清，形态欠规则，分叶状，BI-RADS 4a类）；左腋下数个低回声结节，较大者3.7*1.8cm，皮质不均匀增厚，考虑异常肿大淋巴结

乳腺MR：左乳外上肿物（不规则，长T1、T2，分叶状，边缘细小毛刺，DWI弥散受限，ADC值0.75，增强后不均匀强化，TIC曲线呈“廓清型”或“平台型”，大小约47*40mm），考虑BI-RADS 5类，建议穿刺活检，左腋下多发肿大淋巴结

头+胸部CT：扫及左乳腺区肿物，左腋窝多发肿大淋巴，双肺未见占位性病变

辅助检查：

肝胆胰脾双肾超声、下肢静脉超声未见明显异常；

心脏超声：LVEF 68%；

骨扫描未见明显异常；

实验室检查：CA125 592IU/ml，CA153 59.7IU/ml，余未见明显异常

穿刺病理

2024-11-23超声引导下左乳肿物+左腋窝淋巴结穿刺

病理：左乳外上肿物：浸润性癌，非特殊型，分级II级；ER（-）PR（-）HER2（2+偏弱）Ki-67（45%）；左乳9点：纤维腺瘤；左腋窝淋巴结：见转移癌，ER（-）PR（-）HER2（2+）；FISH：阳性

新辅助化疗

入组临床试验《一项评估早期或局部晚期HER2阳性乳腺癌术前接受KM118或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗、多西他赛等效性的多中心、随机、双盲、平行对照III期研究》，多西他赛 176mg，曲妥珠单抗 676mg，重组抗HER2结构域II人源化单克隆抗体注射液，首次840mg

疗效评估（C1后）

乳腺超声：

乳腺核磁：

查体：较前变化不明显

疗效评估：SD

疗效评估（C3后）

乳腺超声：

乳腺核磁：肿物较前增大，淋巴结短径增大

查体：较前明显增大

疗效评估：PD

治疗方案调整

方案：DS8201 400mg/次

预处理：预防性止吐 地塞米松+昂丹司琼+阿瑞匹坦 三联止吐

疗效评估

超声：

钼靶：

手术治疗

手术：2025-06-19全麻行左乳癌改良根治术

病理：镜下散在中核级导管原位癌（直径3-7mm），局灶伴浸润，浸润灶镜下最大3mm，分级II级，未见神经及脉管侵犯，MP分级4级（向心性），淋巴结0/30，伴治疗后改变7枚,无治疗后改变23枚；ER(-)，PR(-)，HER2(2+偏弱)，Ki-67(80%+)

诊断：左乳癌ypT1aN0M0 I期

放疗：2025-07-28至08-29，靶区包括CTVcw为左侧胸壁，CTVsc为左侧锁骨上下淋巴引流区，PTVcw为CTVcw上下外扩1cm，其余方向外扩0.5cm，前界收至皮肤，PTVsc为CTVsc均匀外扩0.5cm，处方剂量PTVcw/PTVsc 50Gy/25次，2Gy/次

二、病例讨论

问题1：对于此类患者在 TCbHP 和THP 方案的选择上，有哪些需要考虑的地方？入组了临床实验在什么样的情况下可以去要求实验组揭盲？

河北医科大学第四医院-乳腺中心-张丽娜：

关于生物类似物临床试验设计的历史沿革，早期双靶新辅助研究（如THP方案）采用单靶与双靶的直接对比设计，已证实双靶治疗可显著提升病理完全缓解率（pCR）。然而此类研究存在周期过长、难以匹配临床进展速度的局限性，该问题在方案讨论会中常被专家提及。当前靶向治疗研究多采用TCbHP等标准化方案，而生物类似物研发仍侧重于验证生物等效性与免疫原性一致性，导致实验设计可能滞后于临床实践发展，此矛盾需在方案论证阶段重点探讨。

对于入组临床试验的患者，尤其是年轻且肿瘤负荷较重的群体，其治疗选择可能受限。在真实临床实践中此类患者应优先接受双靶联合双化疗方案，但研究分组可能导致其无法获得最优治疗，此时申办方需与药品审评中心（CDE）保持有效沟通。

关于盲法管理问题，当对照组接受靶向治疗时对患者影响有限；但若对照组使用安慰剂，则面临特殊挑战：一方面可通过不良反应特征推测分组情况，另一方面后续临床试验可能需前序治疗分组信息作为分层因素。此时需基于患者获益优先原则要求申办方揭盲，但根据《药物临床试验质量管理规范》（GCP）对双盲研究的保护要求，频繁揭盲将影响研究完整性。因此必须在保障患者权益与维护科研严谨性之间寻求平衡，这需要研究者与申办方进行充分协商。

问题2：对于T2N1、HER2阳性、术后达到pCR、腋窝淋巴结没有转移的患者，是否可以豁免化疗？

河北医科大学第四医院-乳腺血液放疗科-刘志坤：

对于初诊为T2N1的患者是否进行放疗的问题，目前指南中仍存在一定的争议，我们也在开展相关工作进行探讨。当下，我们需要着重讨论新辅助治疗后如何处理这一问题。依据指南，目前在没有新辅助治疗的情况下，放疗主要参考患者的最高临床分期。但对于这部分患者，尤其是II期患者，如果新辅助治疗达到了非常好的效果，我们是否可以考虑豁免放疗？目前，对于早期患者且治疗效果显著、没有高危因素的情况，我们正在尝试豁免放疗，但这一过程需要极为谨慎，因为缺乏充分的临床医学证据支持。除非在临床研究的框架下，确保医疗安全，否则我们不应轻易开展此类豁免。从目前可获得的临床证据和文献研究来看，国内一些头部医院，如北京、上海等地的医院，在豁免后续放疗方面可能相对积极，但像河北等地区的医院，我们可能还是比较保守，目前仍倾向于进行放疗。

问题3：从钼靶和核磁信息来看，患者是否有皮肤水肿？MRI在乳腺钙化评估中如何突破钼靶的局限性？特别是当钼靶检出BI-RADS 4A/4B类簇状钙化而超声阴性时，能否通过MRI评估钙化区域的组织结构特征及潜在恶性风险？

河北医科大学第四医院-CT磁共振科-许茜：

从图像观察来看，患者的左乳外象限区域皮肤增厚较为明显，似乎存在皮肤水肿现象。在评估水肿方面，T2序列具有显著优势，能够清晰地显示水肿情况。在评判皮肤状况时，参考腋窝淋巴结的图片，虽然两侧乳房在该层面的皮肤对比度差异并不显著，但从左边的强化序列图中可以看出，肿物表面的皮肤水肿表现得十分明显。目前可以确定的是皮肤有增厚现象，但要判断皮下组织是否真正存在水肿，可以借助T2序列进一步观察皮下组织是否存在高信号，以更准确地评估水肿情况。

在实际工作中，我们常会遇到钼靶显示微钙化但无明显肿物的情况。此时，利用核磁共振（MRI）多序列成像，如弥散序列观察有无高信号，以及增强扫描后有无强化，可较准确地判断是否存在肿物。虽然MRI无法直接显示钙化，但常能在钙化区域发现有轮廓的强化，无论是肿物样还是非肿块状强化，都提示该区域存在问题。

问题4：针对该患者，术前8201新辅助治疗效果良好，但术后因经济原因未使用8201。若患者在TDM1治疗过程中出现血小板无法耐受的情况，是应换回HP方案还是换回8201，您认为推荐顺序应如何？

河北医科大学第四医院-肿瘤内科-李颖：

关于术后辅助治疗方案的选择，考虑到患者术前接受8201新辅助治疗效果良好，术后病理显示MP四级，浸润灶仅3毫米，且有七个淋巴结出现治疗改变，说明患者对8201治疗反应不错。若不考虑经济因素，继续使用8201进行术后辅助强化治疗是更好的选择，这符合新辅助治疗的初衷，即降期保乳和观察药物敏感性，以期获得更长的无复发转移生存期。然而，经济因素是患者不得不面对的问题，需要在疗效、安全性和经济性三者之间寻求平衡，以确保患者能够长期用药并从中获益。

对于患者从8201改为TDM1的情况，TDM1在HP方案之后是标准的术后辅助强化治疗方案，但许多患者会出现血小板减少的情况。在初次治疗后，若患者出现血小板减少，建议在下次用药时进行二级预防。2024年CSCO指南首次提到血小板的一级预防，主要针对扁骨放疗或有危险因素的患者。对于其他情况，尚未提及一级预防。对于既往使用TDM1出现血小板减少的患者，应进行二级预防。二级预防可在用药后六小时开始，通过给予血小板预防措施来降低血小板减少的风险。在其他瘤种的研究中，也有使用TPO进行二级预防的数据。在GP标准治疗方案中，TPO在治疗前一天、治疗后以及治疗结束后的八天进行二级预防。对于TDM1，建议在用药六小时后开始二级预防。

主要的考虑因素是患者血小板下降的程度，因为每个患者的情况不同。如果血小板下降严重，建议使用注射剂，因为有些患者在用药后不到一周内血小板就会显著下降。例如，之前有患者用药时血小板为240多，由于忘记服用口服TPO RNA，第七天时血小板降至40多，隔天降至20多。对于这种快速下降的患者，可能需要注射TPO RNA，每天一片到三片，并每三天检查一次血小板的动态变化。如果血小板下降不严重，可能会给予口服中成药，因为血小板虽然数量减少，但质量较好，有些患者即使血小板降至个位数也不会出血，只要避免磕碰和出血风险即可。对于轻度血小板减少的患者，通过控制血压等措施也能达到安全水平。因此，TDM1引起的血小板减少不像卡铂那样严重，通过二级预防，患者可能能够耐受治疗，尽量避免因化疗不良反应导致患者更换药物，因为患者本身可选择的药物就不多。

问题5：该患者新辅助治疗效果良好，但KI67值从40%升至80%，应如何解读这一变化？像该患者的HER2(2+偏弱)时，FISH阳性比例大概有多少？现在报2+的范围，相较以前是否更宽了？

天津市肿瘤医院-乳腺病理研究室-郎荣刚：

这个患者最早穿刺时，原发瘤的HER2是2+偏弱，而淋巴结转移癌穿刺时直接报2+，并且用转移瘤做的FISH是阳性。现在有意思的是，包括残留的和最早原发瘤的偏弱部分，其HER2状态是否为阳性，FISH是否阳性，值得进一步探究。是我的话，我可能会有兴趣再回过头看一看，它是不是一个抑制性的问题。如果原发瘤偏弱部分的FISH是阴性，那可能很好地解释了HER2的抑制性问题。残留部分大概率可能是FISH阴性，这也能解释为什么8201的效果比HP双靶更好。因为抑制性情况下，这部分患者对抗HER2治疗的效果可能不如纯阳性无抑制性的患者好，这或许是一个解释方向。

对于HER22+偏弱的情况，从病理角度来说，措辞上更倾向于阴性的可能性更大，否则就会直接报2+，不会特意强调“偏弱”。尤其在不同科室做FISH时，可以认为HER22+有点泛化。当不确定是+还是2+时，通常会报2+，并借助FISH进一步验证其具体情况。

三、主持及病例提供专家简介

王丽

邢台市人民医院

医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师

邢台市人民医院 乳腺外科 主任

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO BC） 委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 青年专家

中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会 青年专家

河北肿瘤防治联合会肿瘤科普专委会 主任委员

河北肿瘤防治联合会乳腺癌整形重建专委会 副主任委员

河北省药学会乳腺癌专业委员会 副主任委员

河北省预防医学会乳腺癌防治专委会 副主任委员

河北省医学会外科学分会乳腺学组 副组长

河北省健康服务协会乳腺疾病专业委员会 副主任委员

邢台市医学会乳腺肿瘤专业委员会 主任委员

邢台市康复学会乳腺疾病专业委员会 主任委员

邢台市抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主任委员

郭子茹

邢台市人民医院

乳腺外科 主治医师

河北省肿瘤防治联合会肿瘤科普专业委员会秘书

河北省肿瘤防治联合会乳腺癌专业委员会委员

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员委员

邢台市康复医学会乳腺癌专业委员会委员

擅长：乳腺良性肿瘤开放、微创手术，乳腺恶性肿瘤手术、新辅助、辅助、维持治疗等规范化诊疗

病例来源：邢台市人民医院

编辑：momo

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