更多高价药有望用商保报销了，患者为何还难以获益

从本月起，首版《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药目录”）开始在各地启用。

作为普惠型商业健康保险产品代表之一，惠民保近年来得到普及。而惠民保参保者，尤其是一些重疾患者，到底能从商保创新药目录获益多少？

首版商保创新药目录在医保目录之外，收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药。从治疗领域看，这些药品覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病多个关键领域，具体包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空白。

以CAR-T药物为例，有血液肿瘤医生对第一财经记者表示，对于一些真正难治的血液瘤患者而言，CAR-T是较好的治疗手段，在没有这类疗法之前，一些患者的中位生存期只有半年，但有了这种治疗手段后，有部分患者的生存期可以提高到五年及五年以上，但CAR-T疗法费用高昂，无法在患者中得到普及。商保支付的话，可以减轻患者费用负担。

从目前看，商保创新药目录的落地，能让惠民保参保者获益多少，要取决于惠民保产品承接、相关创新药进院情况等。

进入商保创新药目录的创新药，最后的推广使用要落实在医院端，当前看，这些高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上，仍有障碍。

有CAR-T药企对第一财经记者表示，他们进入商保创新药目录的CAR-T药物，目前还未看到可以直接入院的。

有创新药进入商保创新药目录的罕见病药企对第一财经记者表示，产品能否入院，要看每家医院的要求与政策，有一些医院已经在走申请流程中了。

2025年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商业健康保险创新药品目录（即商保创新药目录），并对创新药给予了“三除外”（即商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围）政策。

有参与惠民保产品设计的临床医生对第一财经记者表示，“三除外”的政策还无法解决商保目录的创新药进院难题。“医院本身有药占比等指标考核限制，同时新进入的高价高值创新药也会增加一些运营成本，整体看，高值创新药要入院的话，难度还很大。”

商保创新药目录公布以来，有个别惠民保产品率先主动衔接商保创新药目录，比如有产品规定，在住院全自费药品费用，参保人使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点。

值得注意的是，该产品也标注称“必须为住院期间使用，且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国家医保平台的全自费药品费用才可纳入”。

换言之，如果进入商保创新药目录的创新药无法顺利入院的话，参保的患者无法获得这些创新药的商保报销。

当前，一些惠民保虽然没有直接宣布衔接《商业健康保险创新药品目录》，但产品保障的范围包括了医保外责任，即基本医疗保险目录外必需且合理的住院自费的医疗费用。但同样，如果进入商保目录的创新药无法顺利入院使用的话，参保的患者或也无法获得相关创新药报销。

近期，有多地医保局在发布执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）通知中提出，要积极推进商保创新药目录药品配备使用，支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品。

“各地医保局鼓励医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，可以解决高价高值创新药入院难问题，但能否纳入相关商业健康保险的报销范围，还要看保险公司方面的设计，保险公司方面也要权衡自身资金承受能力。”前述临床医生这样认为。

另有创新药进入商保创新药目录的药企人士对第一财经记者表示，在当前高价高值创新药入院难的背景下，他们也在和商保公司积极沟通，探讨能否纳入到商保特药目录中。如果能纳入的话，或可以不受入院条件限制。

首版商保创新药目录收录的19个创新药，部分药物也是一些惠民保产品特药目录保障的范围。一些惠民保产品规定称，对于参保人在指定药店支出的必需且合理的特定药品费用，保险公司在扣除其他费用补偿型医疗保险或其他途径已经补偿部分等，按照一定比例给付保险金。

在特药目录保障范围内，一些惠民保产品对非既往症人群跟既往症人群保障程度存在较大差别，比如有特药目录规定非既往症人群按照70%比例给付保险金，但既往症人群按照25%比例给付保险金。

不过，也有一些惠民保产品对既往症人群特药赔付比例提升至35%。

目前，多地医保局也在执行通知中表示，支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

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