“看病花4000保险只赔2000”？1.26亿只宠物背后的医疗险分歧与困境

来源：界面新闻

界面新闻记者 | 吕文琦

　　近日，北京的林女士因为自家宠物遇到一件“糟心事”。晚上十点，她家三岁的柯基犬突然呕吐被宠物医院建议立刻住院检查。当天夜里，医院先后为狗狗安排了血常规、生化、影像、传染病筛查等十余项检查，并建议留院观察。第二天结算时，医疗费用已接近4000元。

　　林女士为爱犬购买了宠物医疗保险，原以为可以覆盖大部分费用。但在提交理赔申请后，她很快收到保险公司的反馈：部分检查项目被认定为“非必要或重复检查”，不在赔付范围内，最终可报销金额不足2000元。

　　“医生当时说这是常规流程，如果不做可能会延误病情。”林女士告诉界面新闻，作为普通宠物主人，她很难判断哪些检查是必须的，哪些是可选的，“只能听医生的”，但理赔结果出来后，她发现自己承担了大部分费用。

　　随后，林女士向保险公司提出异议，要求说明具体拒赔原因。保险公司在复核中指出，根据病历记录和既往案例，该病例中的部分影像和检测项目与初步诊断关联度较低，超出了“合理且必要医疗”的认定范围。在林女士多次沟通并补充医院说明后，保险公司重新审核了理赔申请，最终按照70%的比例正常赔付。

　　这次经历让林女士意识到，宠物医疗和保险理赔之间存在一道不易察觉的“信息鸿沟”。“一边是医院的治疗建议，一边是保险公司的理赔规则，夹在中间的往往是宠物主人。”她说。

　　随着宠物医疗费用持续上涨，类似争议正在增多。如何在保障宠物健康、控制过度医疗与提升理赔透明度之间取得平衡，正成为宠物保险行业必须面对的问题。

　　1.26亿只宠物的生意

　　近年来，中国宠物数量持续攀升。《2026年中国宠物行业白皮书（消费报告）》显示，2025年城镇犬猫数量为1.26亿只，较2024年增长221万只，上升1.8%。

　　养宠人群不断扩大，宠物消费也从早期的“吃得饱、活得久”，逐步转向医疗、健康、服务等更高频、更专业的支出。

　　早期相关产品并不以宠物健康为核心，而是作为家庭财产险或责任险的补充，用于覆盖宠物伤人、第三方损失等风险，宠物本身并未成为独立的保险对象。

　　2010年，部分保险公司开始尝试推出宠物医疗险，将疾病和医疗费用纳入保障范围，但受限于宠物身份识别困难、理赔核验成本高等问题，市场长期处于小规模探索阶段。真正的变化出现在2019年前后，随着宠物鼻纹识别等技术应用，宠物身份核验和理赔风控能力显著提升，宠物保险开始向医疗险、意外险等方向加速拓展。

　　与此同时，互联网平台的介入加速了宠物险的市场化进程。2019年底，蚂蚁保上线宠物险产品，并迅速吸引多家财险公司参与承保。

　　目前中国宠物保险市场正在快速扩张，宠物险的主要玩家如众安在线、国泰产险等，均将宠物险作为一大新增长点。据了解，蚂蚁保累计为超过1000万只猫、狗提供了保险保障，2024年赔付出的案件数量已经超过了100万件；众安在线年报显示，2024年其宠物险总保费规模同比增长达129.5%。

　　市场上常见的几款宠物医疗险的设计类似，将宠物医院分为定点医院和非定点医院。定点医院内的宠物医疗开支扣除免赔项目，按70%的金额予以赔付；而非定点医院的赔付比例则为40%。如果上一年没有理赔，下一年续保时赔付比例可以升高10%。

　　为了控制风险，宠物医疗险根据购买的保险级别和医疗项目区别，单次理赔的上限在500-3000元之间，年赔付限额在10000-30000元之间。

　　理赔分歧何来？

　　在这种以医疗险为核心、又高度依赖平台和场景化销售的结构下，理赔分歧开始频繁显现。其根本原因在于，宠物医疗体系、保险理赔规则与宠物主认知之间，尚未形成稳定、统一的对齐机制。

　　蚂蚁保宠物险运营负责人张艺琦向界面新闻表示，当前宠物险在市场上有两个特点，一是整个医疗端是完全市场化，和人有医保、公立医院不同，宠物医院整个行业体系是以私营为主，并且具有长尾市场的特点。二是宠物医院充分自主诊疗和充分自主定价，基于这个角度，保险产品的精算设计以及定价也会遇到难题。

　　曾关注宠物赛道的VC投资人赵婧雅向界面新闻表示，现在宠物医疗连锁率还比较低，2021年不足20%，全国2.34万家宠物诊所和医院，仅有15至20家连锁宠物医院经营超过10家医院。

　　“医保对应的是公立医院体系，这是个非常成熟的系统。但在宠物险上，保险公司作为支付方，去和谁谈呢？和一个个消费者去谈肯定不现实。如果和医院谈，目前宠物医院大部分是处于很散很小的状态，非常难规模化。”赵婧雅指出。

　　因宠物医疗本身缺乏统一的诊疗标准和价格体系，不同城市、不同医院之间，针对同一病症的检查项目和治疗方案差异明显。在现实操作中，医生往往出于风险规避或商业考量，倾向于采取更为全面甚至激进的检查路径，但这些医疗行为并不必然符合保险条款中“合理且必要医疗”的认定标准。

　　曾在财险公司从事宠物险风控的杨洋告诉界面新闻，宠物险理赔中最常见的争议，往往集中在检查项目和治疗方案的“必要性”认定上。“宠物医疗不像人类医疗，有较为统一的诊疗路径。同样是呕吐或拉稀，有的医院可能先从基础检查做起，有的则会一次性开出较为全面的检测方案。”在杨洋看来，保险理赔并非否认医疗行为本身，而是需要判断这些行为是否与当前病情存在直接关联。

　　杨洋表示，在理赔审核中，保险公司通常会结合病历描述、诊断结论以及同类病例的历史数据进行判断。“如果检查项目明显超出常规诊疗路径，或者存在重复性，就可能不被全部纳入赔付范围。”但他也承认，这一判断对普通宠物主而言并不直观，容易造成“花了钱却没赔”的感受。

　　对于宠物主人来说，理赔分歧往往发生在事后。林女士告诉界面新闻，在医疗当下，她很难对医生的建议提出质疑。“你更关心的是宠物能不能尽快好起来，而不是哪些检查以后能不能报销。”直到理赔结果出来，她才意识到医疗选择和保险规则之间存在落差。

　　在多次沟通后，林女士的部分检查费用最终获得追加赔付，但这一过程耗费了大量时间和精力。“如果一开始就有人告诉我哪些项目是必须的、哪些是可选的，结果可能会不一样。”她说。

　　如何破解不规范医疗？

　　在过度医疗之外，宠物险也正成为用户“薅羊毛”的重灾区。

　　界面新闻在采访过程中发现，不少宠物主人在宠物医院会要求多开一些检查项目来达到健康检查的目的，“如果单独购买宠物医院的体检套餐无法被医疗险报销，但要是说哪里不舒服，说不定能走保险的报销流程，就能省点钱。”有宠物主人这样表示。

　　尽管较高的年度报销费用可能触发宠物险的风控，让下一年的保费增长或者拒保，但有宠物主人表示，过一阵重新购买或者把宠物挂在另一个亲友名下，还是可以以正常保费为宠物购买保险。

　　另外，界面新闻从业内了解到，当下还存在部分用户主动寻求医院配合，进行材料篡改及费用套取的现象。综合来看，用户端的保险欺诈行为整体呈现出实施门槛低、发案率逐年攀升的显著特征。

　　据张艺琦介绍，目前由诊疗不规范和欺诈所挤占的产品赔付成本超过了20%，“这是非常夸张的数据，这导致宠物险的赔付率，在整个财产险当中都是最高的险种之一，甚至有很多保司都是亏损的状态。”

　　“这部分不仅仅是保司一方面的事情，用户觉得保司亏就亏了，用户觉得自己获赔了就行。但其实对于更多正常投保用户来讲，这也损害了自己的权益。一旦欺诈用户挤占正常投保人的权益，会导致保险公司抬高保费或者产品下架或者阻碍我们的产品保障能力进一步的提升。”张艺琦指出。

　　为此，蚂蚁保旗下宠物险业务在2025年联合南京农业大学和多家宠物医院发布宠物诊疗规范，推动行业规范发展。

　　据介绍，相关规范将应用在蚂蚁保平台合作的定点宠物医院管理、就医推荐和理赔审核中，通过医险联动确立标准化诊疗体系、科学用药指南及透明化服务标准，让宠物就医更透明和公开。

　　中国城市发展研究院投资部副主任袁帅向界面新闻建议，要让行业健康发展，还需从多方面入手。当前宠物保险最需解决的问题，一是加强监管力度，监管部门要建立健全监管机制，加大对保险公司违规行为处罚力度，规范市场秩序。二是提高行业自律水平，行业协会应发挥引导作用，制定行业自律公约，督促保险公司遵守规范。三是加强消费者教育，通过多种渠道普及宠物保险知识，提高消费者风险意识和辨别能力。四是推动行业创新，鼓励保险公司开发多样化、个性化产品，满足不同消费者需求，提升行业竞争力，促进宠物保险市场健康有序发展。