何帆律师：业务员误导 “小病不用告知”？管理漏洞成突破口

一、案件详情

2021年9月，刘先生通过保险业务员推荐，买了一份终身寿险附加重大疾病险

参保的时候，业务员帮刘先生填健康告知问卷，问他：“有没有住过院或者长期吃药的情况？

刘先生讲：“三年前因为慢性胃炎在社区医院拿过药”，那业务员就说：“这小事儿不影响投保，不用写上去，写多了反倒挺麻烦的”，接下来直接就勾选了“无相关病史”。

2023年11月，刘先生被确诊得了胃癌，申请理赔时，保险公司核查发现他3年前有慢性胃炎就诊记录，以“没如实告知既往症”为由拒绝理赔。

刘先生觉得是业务员明确说不用告知，自己没打算隐瞒，可保险公司觉得投保单上有刘先生的签字，就该算他认可健康告知内容，双方商量没结果，闹起纠纷，刘先生一时也不知道怎么应对拒赔这事。

二、从医学上看慢性胃炎与胃癌的关联

保险公司缘何因慢性胃炎的既往病史拒赔胃癌理赔？这便要从二者的医学关联来讲讲，慢性胃炎属于胃黏膜的慢性炎症，常见病因有幽门螺杆菌感染、饮食不规律等，多数患者病症较轻，仅为上腹稍有不适或隐隐作痛，经药物治疗可缓解。

从医学角度说，慢性浅表性胃炎和胃癌有一定关联，长时间没规范治疗的慢性萎缩性胃炎可能增加胃癌风险，但不是所有慢性胃炎都会变成癌症，两者没有必然的因果关系。

在刘先生的情况里，3年前的慢性胃病是常见的良性病症，通常不会让保险公司直接拒保，

但保险公司不赔的关键不是疾病本身有多严重，而是拿“没如实告知”当借口来免责，

这种情况下，普通人很难知道小毛病会不会影响后续理赔，保险业务员的专业指导就很重要，而误导性的建议往往会成为纠纷的导火索。

三、何帆律师解读

我身为保险理赔领域的律师，经手过诸多此类纠纷，此案件的关键争议在于业务员的误导是否会致使投保人无需如实告知。

依据《保险法》第十六条，投保人如实告知需达到“知晓”的程度并且保险公司要证明未告知的事项对保险事故的发生有重大影响，不过在实际操作中，业务员是保险公司的代理人员，其行为的后果理应由保险公司承担。

从法院的裁判逻辑来看，会重点查看两个关键要点：

一是业务员有没有进行误导行为，刘先生要是能提供录音、聊天记录这类证据，能证明业务员清楚说过“无需告知”，那就能得到对告知义务的豁免；

第二就是看看保险公司的治理有没有漏洞。要是保险公司没办法拿出证据表明给业务员开展过标准培训，或者没有构建合理的业务品质监管体系，那法院极有可能判定它对于误导行为是有过错的。

实际中这类案例的判决一般偏向维护投保人，

比如在好多业务人员代填健康告知的纠纷里，法院认为：保险公司不能光凭投保单签字就觉得投保人知道所有内容，特别是业务人员有明显误导的时候，得优先考虑投保人的真实意愿。

详细说说这个案子，刘先生的慢性胃炎和胃癌虽然有医学上的关联，但不是直接的因果关系，保险公司拿“未告知”来拒赔明显是加重了投保人的责任。

四、相似案件不同结果

同样有业务员说“小病不用告知”，另一个案例结局可不一样，2022年，张先生买重疾险时，业务员也跟他说“甲状腺结节不用告知”，后来因为甲状腺癌理赔被拒绝了。

但法院判定保险公司胜诉，缘由在于：张先生在投保单“是否有甲状腺疾病”一栏手写“无”且保险公司存有业务员培训记录，能证明他知晓告知义务；除此之外张先生的甲状腺结节超声报告已提示“建议进一步检查”，法院觉得他对自身健康状况有隐瞒，业务员误导不能当作免责的理由。

两桩案件结果不同，关键在于证据与过错程度，于刘先生的案子而言，业务员主动勾选“无病史”，且保险公司无法证明培训到位，管理漏洞显著；在张先生的案子里，投保人自行手写否定病史且对病情有一定知晓，业务员的误导行为抵不过其自身应承担的责任。

这也意味着，业务员误导可不是“啥情况都能不用负责”，证据完不完整、还有过错咋区分可是直接影响案子结果哒，要是遇上重疾险被拒赔，收集并且明确证据那可是特别关键。

结语

从刘先生的例子可知，业务员误导导致的理赔纠纷通常涉及复杂的证据梳理与责任划分，并非当事人自行处理或普通法律工作者能轻易应对，身为保险理赔律师，何帆律师具备医学背景，可迅速从病历中判断刘先生的慢性胃炎与胃癌的关联程度，精准抓住争议点；

且有曾担任保险公司法律顾问的经历，了解他们以“未如实告知”为由拒赔的常见原因及其中漏洞，例如管理培训不够充分等；拥有多样的诉讼策略库，且有曾担任法官审理众多保险纠纷案件的经历，能从证据链构建、过错比例认定等方面制定针对性策略，这是客户自身处理或普通法律从业者难以具备的优势。

每个案子看着差不离，可一个小细节就兴许让最终结果大不一样，比如说刘先生有没有留存和业务员的沟通记录，又或者保险公司能不能拿出相关培训证明，这些细节都有可能左右案子走向，要是你也碰到业务员误导、重疾险被拒赔这类事儿，别犹豫建议立马找专业法律维权人士