合肥医保暖心进行时②｜从“人防”到“智治”，守护“救命钱”

本文转自：人民网-安徽频道

人民网记者 吕欢欢

当某参保患者到不同的定点医疗机构开具大量药品时，一条隐藏在海量结算数据中的购药明细，提示该参保人员近2个月购药情况，为医务人员开具药品提供参考，杜绝超量开药违规行为发生；当医务人员开具限三级以上医疗机构使用的药品时，系统中弹窗提醒该药品限定医保支付条件，为医务人员开具医保药品提供参考。

这些无声的“电子哨兵”，正是源于合肥市智能监管系统，该系统是合肥市为全面提升医疗保障基金监管智能化、精准化水平而部署的重要举措，旨在加强医保基金风险的前瞻防范与源头治理，进一步规范医药服务行为，从而切实筑牢医保基金安全防线。

“十四五”以来，合肥市应用的医保智能监管系统、反欺诈大数据监测平台，不仅能精准识别传统骗保行为，更将监管触角延伸至门诊慢特病、DRG付费等专业领域。此外，合肥市加快推进药品耗材追溯码的采集应用，对“回流药”等乱象进行精准打击，全面推进“码上”监管。

面对基金监管的复杂形势，合肥市医保局着力构建“技术驱动、信用赋能、社会共治”的立体化监管格局，通过开展日常检查、线上审核、随机检查、专项抽查、交叉检查、联合检查等多种形式检查，实现了对定点医药机构立体式、全覆盖检查。据统计，“十四五”期间，共实地检查定点医药机构25472家次，追回医保基金6.7亿元。这种高压态势，形成了“不敢骗”的强大震慑。

为了让守信者一路绿灯，失信者寸步难行，合肥市创新地将定点医药机构、医药企业、医务人员和参保人员全部纳入信用管理，并实施信用评价结果“四挂钩”制度，将信用状况与基金预拨、清算、检查频次乃至集中带量采购资格等直接关联。

例如，对信用等级优秀的定点药店，合肥市优先将其纳入职工门诊统筹定点管理；而对考核不合格的，则列为重点监管对象。这套机制旨在引导从“被动合规”转向“主动守信”，合肥市医保信用案例也被评为“新华应用杯”全国优秀案例，以及全市信用体系建设工作“优秀单位”。

得益于此，合肥市医保基金平稳运行。截至2024年12月底，全市职工医保基金、居民医保基金、医疗救助累计结余362.27亿元 。

如此一来，从智能系统精准捕捉异常数据，到信用体系引导各方珍视信誉，再到全社会共同监督，监管的智慧持续增长，信用的价值愈发凸显，合肥医保的保障之路也行得更稳、走得更远，为人民群众的“看病钱”“救命钱”编织了一张日益严密的安全网。

合肥医保暖心进行时①｜“数”递温度，“保”达万家