宫颈癌，等待期出险为由拒赔重疾险，君审律所在佛山法院成功获赔

周女士（化名）于2022年1月1日投保了一份重疾险，合同约定疾病保险责任的等待期为90天，即从2022年1月1日至2022年3月31日。

在2022年3月15日（等待期内），周女士因“同房后出血”前往医院妇科就诊。医生进行了妇科检查并取样，做了宫颈液基细胞学检查（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）检测。TCT报告提示“高度鳞状上皮内病变（HSIL）”，HPV检测为高危型阳性。医生基于此高度怀疑宫颈癌前病变或早期癌，建议周女士尽快进行阴道镜下宫颈活检以明确诊断。但由于医院预约排队、个人时间安排等原因，周女士的宫颈活检手术被排期到了2022年4月10日。

2022年4月10日（等待期已过），周女士按计划接受了宫颈活检。数日后，病理报告出具，结论为“（宫颈）浸润性鳞状细胞癌”。至此，周女士被明确诊断为宫颈癌。

周女士随后向保险公司申请重疾险理赔。保险公司在调查中，调取了她完整的就医记录，包括等待期内（3月15日）的门诊记录、TCT/HPV异常报告，以及等待期后（4月10日）的活检病理报告。保险公司随即出具《拒赔通知书》，理由为：被保险人在合同约定的90天等待期内，已因“同房后出血”就诊，且检查已发现“高度鳞状上皮内病变（HSIL）”等明确指向癌症的异常，该情况应被视为“在等待期内已经发病或确诊”。因此，本次宫颈癌属于“等待期内出险”，依据合同约定，不予赔付。

争议焦点：疾病的“保险事故”发生时点，应以“最终病理确诊日”为准，还是以“出现症状或异常检查指标日”为准？

本案的争议焦点在于对保险条款中“确诊”一词的法律解释，以及对疾病发生发展过程的医学理解：在重疾险的语境下，判断被保险人是否“在等待期内确诊重大疾病”，应依据具有决定性的、不可推翻的病理诊断报告出具日期，还是可以依据此前出现症状或高度怀疑的辅助检查日期？

保险公司的逻辑是“风险发现说”：认为等待期内出现了强烈指向癌症的异常，就等于保险事故已经发生或可以确定。

君审律所律师则坚持“明确诊断说”，并从医学和法律角度进行了充分论证：

1. 紧扣“确诊”的医学金标准与合同本意：律师指出，在临床医学中，尤其是对于恶性肿瘤，病理学诊断是唯一的确诊金标准。TCT、HPV、影像学检查等都属于“筛查”或“辅助检查”，它们可以提示高风险，但无法作出最终诊断。合同约定的“确诊”，应当理解为这个具有终局性的病理诊断成立的时刻。将具有不确定性的筛查异常日等同于确诊日，混淆了“高度怀疑”与“确定诊断”的本质区别，不符合医学常规，也不符合一个普通投保人对“确诊”一词的合理理解。
2. 论证等待期条款的目的在于防范“确定性风险”：等待期条款旨在防止被保险人在已知自己已经患有合同约定的重大疾病的情况下投保。在活检病理报告出具前，周女士仅知自己患有“高度鳞状上皮内病变（HSIL）”，这在医学上属于癌前病变，并非癌症本身。她并不知道自己一定患有宫颈癌。因此，她在投保时及等待期内，主观上并不存在“带癌投保”的故意。保险公司将癌前病变的发现等同于癌症的确诊，不当扩大了等待期条款的适用范围。
3. 辨析“疾病进程”与“保险事故节点”：律师承认，疾病的发生发展是一个连续过程。但保险法意义上的“保险事故”，需要是一个可以清晰界定、具有确定性的“事件”。将病理确诊日作为这个“事件”的发生时点，在司法实践中具有清晰、客观、可操作的优点。若以症状出现或异常指标出现为准，则时点将变得模糊不清（何时算症状出现？何种程度的异常算“出险”？），极易引发争议，并可能导致保险公司滥用等待期条款，将本应赔付的案例拒之门外。
4. 强调对格式条款应作有利于被保险人的解释：根据《保险法》第三十条，对于保险公司提供的格式条款，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于“确诊”时点的界定，显然存在争议。在此情况下，应当采纳对周女士有利的解释，即以病理报告出具日（等待期后）作为确诊日。

诉讼过程与法院判决

在佛山市法院的庭审中，君审律所律师以时间线为轴，清晰地呈现了整个就医过程。律师提交的关键证据是两份具有不同法律意义的报告：等待期内的TCT异常报告（注明为“高度鳞状上皮内病变”），以及等待期后的病理活检报告（明确诊断为“浸润性鳞状细胞癌”）。律师邀请妇科肿瘤专家出庭或出具意见，详细阐释了癌前病变（HSIL）与浸润性癌在诊断标准、治疗方式和预后上的根本区别，强调唯有病理活检才能完成从“怀疑”到“确诊”的跨越。

法院经审理，采纳了代理律师的专业意见，认为：

• 保险合同约定的“确诊”，应理解为对重大疾病具有明确诊断意义的医学诊断成立。对于恶性肿瘤，应以病理学诊断为准。
• 本案中，被保险人周女士在等待期内进行的检查，仅提示存在癌前病变的高风险，并未能确诊宫颈癌。其宫颈癌的明确诊断，是依据等待期后进行的宫颈活检病理报告作出的。
• 因此，周女士确诊重大疾病（宫颈癌）的时间点，在合同约定的等待期之后，该保险事故属于保险责任范围。
• 保险公司以等待期内存在相关症状和检查异常为由拒赔，依据不足。

最终，法院判决保险公司向周女士支付重大疾病保险金30万元。