发现房颤，要注意这19个问题！中国专家共识

近期，深圳市心血管疾病医防融合项目组、深圳市家庭医生协会联合发布社区心房颤动预防、筛查和管理专家共识，建议将社区作为房颤预防、筛查与管理的主战场，并提出在ABC路径（A：抗凝以预防脑卒中；B：症状管理；C：共病与危险因素管理）的指引下，社区房颤管理工作可进一步构建以“3CQ”为核心的实施框架，具体包括：

（1）筛查（Check）：对老年人及高血压等高危人群定期开展心电图检查，早期识别无症状房颤并预防并发症；

（2）转诊（Connect）：建立社区与上级医院之间高效、规范的双向转诊机制，为初诊或高风险患者提供及时诊疗和规范随访；

（3）协作（Coordinate）：加强共病协同管理，对合并的心力衰竭、缺血性心脏病、难治性高血压和瓣膜性心脏病等心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病等非心血管疾病实施多学科综合管理；

（4）医疗质量改进（Quality improvement）：结合相关学会发布的房颤质量指标体系，依据社区医疗实践的可操作性，开展患者登记、数据反馈与持续医疗质量改进，从而实现系统化、可持续的社区房颤管理。

共识还提出了社区医生应掌握的5个房颤管理技能和14个防治建议。

房颤诊疗的基本知识和技能

建议1：社区医生应掌握房颤的定义、分类和危害。

房颤是一种室上性心律失常，其典型特征为心房电活动和机械活动的无序化，相关主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。

房颤可分为：（1）阵发性房颤：房颤可自行终止或经过干预后终止，持续时间短于7 d；（2）持续性房颤：房颤持续时间≥7 d，需要干预，持续性房颤经治疗后变为阵发性房颤，仍应定义为持续性房颤；（3）长程持续性房颤：房颤持续时间超过1年；（4）永久性房颤： 房颤持续10~20年以上，转复并维持窦性心律的可能性小，已不再尝试恢复和（或）维持窦性心律。

房颤的危害包括：全因死亡风险增加、血栓栓塞与脑卒中风险较高、诱发和加重心力衰竭、认知功能障碍与痴呆症风险较高、生活质量降低与反复住院。

技能1：社区医生应能通过体格检查和心电图诊断房颤。

房颤最典型的特征是心律绝对不齐、心音强弱不等和脉搏短绌。房颤的心电图诊断标准：单导联心电图或12导联心电图显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则，同时排除其他心律失常或干扰因素，即可诊断为房颤。

建议2：对于可穿戴设备发现的疑似房颤患者，建议到上级医疗机构进一步检查和确诊。

鉴于目前可穿戴设备检测准确度低、误报率高，建议患者在收到可穿戴设备提示的房颤信息后，前往有条件诊断房颤的医疗机构进一步检查和确诊。

高危人群识别和房颤预防

技能2：社区医生应具备识别房颤高危人群的技能，包括老年人以及有多重危险因素（包括高血压、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病、饮酒）、合并心脑血管疾病（包括瓣膜性心脏病、心力衰竭、冠心病、脑卒中等）者，合并多种情况和疾病的患者危险性更高。

建议3：对于房颤高危人群，应在其就诊时进行心脏听诊或每年定期行心电图检查，以筛查房颤。

推荐年龄≥ 65 岁、有多重心血管危险因素、心血管疾病高风险人群以及已确诊心血管疾病（包括冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病、心力衰竭、脑卒中或短暂性脑缺血发作）的患者筛查房颤。诊断房颤应基于心电图或24小时动态心电图。

智能手机或智能手表使用光电体积描记信号判断房颤，尚不足以可靠诊断房颤。使用示波法血压计发现的房颤也需要心电图进一步确认。应用单导贴片式心电图和12导联智能心电衣可实现更精准的多导联心电数据采集 , 对于提高房颤诊断准确率具有积极意义。

建议4：建议对房颤高危人群进行健康教育，尤其是改善生活方式，并控制危险因素和管理合并疾病。

超重或肥胖患者应减轻体重，维持理想体重；规律进行身体活动，尤其久坐不动者；戒烟；限酒（≤1标准酒精饮料/d）；控制糖尿病；控制血压等。

评估

建议5：建议初次发现的房颤患者均到有诊治能力的医院进行规范评估和制定治疗策略。

对于新诊断的房颤患者，建议进行超声心动图检查以评估心脏结构，实验室检查包括血常规、血清电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。若怀疑有其他心脏疾病，应进行有针对性的检查。

建议6：在房颤患者就诊时，应常规评估“三高”（高血压、糖尿病和高脂血症）的控制情况。

建议7：在房颤患者就诊时，应常规评估其心血管疾病患病情况并进行规范管理，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（缺血性心脏病和缺血性脑卒中）、心力衰竭、心肌病、瓣膜性心脏病等。

建议8：对于同时存在肥胖和高血压的房颤患者，需要了解其是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，并建议进行针对性检查予以确诊。

技能3：社区医生应掌握脑卒中风险分层评估技能（CHA2DS2-VASc-60 评分，见表1），对未接受抗凝治疗的房颤患者在其就诊时进行评估。

CHA2DS2-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性，应长期口服抗凝药物治疗；评分为1分的男性或评分为2分的女性，在权衡获益与风险后，可考虑抗凝治疗；评分为0分的男性或评分为1分的女性，无需抗凝治疗。房扑患者也有较高的脑卒中风险，其脑卒中风险分层和抗凝管理与房颤患者类似。

建议9：在为有脑卒中高风险的房颤患者处方抗凝药物前，应评估出血风险（HAS-BLED 评分，见表2）。

HAS-BLED评分高并非应用抗凝药物的禁忌，其意义在于需纠正增加出血风险的因素。即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可有临床净获益。

对于HAS-BLED评分≥3分的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，如未控制的高血压（收缩压>160 mmHg）、国际标准化比值不稳定、合用一些可能增加出血的药物（如阿司匹林）以及酗酒等。需要注意的是，HAS-BLED评分需要根据患者的病情变化进行动态评估。

治疗

技能4：对于有明确口服抗凝治疗适应证的房颤患者，应规范应用口服抗凝药物。

抗凝治疗是房颤治疗的基础，CHA2DS2-VASc-60评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的房颤患者应长期接受抗凝冶疗；高龄与非高龄房颤患者从抗凝治疗中的获益一致，应用新型口服抗凝药（NOAC）时临床净获益更多；超高龄（>90岁）人群仍可从抗凝治疗中获益，但高龄患者应根据NOAC的剂量调整要求（如年龄、肾功能等）用药（表3）。

社区医生启动抗凝治疗应优先选用NOAC，包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班。阵发性房颤与持续性或永久性房颤患者的血栓栓塞风险相当，应遵循相同的抗凝治疗策略。接受心脏机械瓣置换或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者禁用NOAC，应使用华法林进行抗凝治疗。合并其他瓣膜病的房颤患者使用NOAC是安全的。

抗凝治疗的绝对禁忌证包括：严重活动性出血；与出血相关的合并疾病[如严重血小板减少（血小板计数 9/L）、血友病等]；近期发生高危出血（如颅内出血等）。不推荐用抗血小板药物替代抗凝治疗。

若应用NOAC后发生轻度出血，包括肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等，由于NOAC半衰期较短，停用后12~24 h抗凝作用即可消失。在出血症状得到控制且病情稳定后，可继续使用NOAC。而若出现中度出血（无血液动力学障碍但需要输血）和大出血，需及时转诊。

使用NOAC无需常规监测凝血指标，但要注意监测肝肾功能。肾功能正常的患者应每年一次、肾功能减退的患者应每3~6个月监测血常规和肝肾功能。

技能5：掌握房颤患者控制心室率的常用药物，主要是β受体阻滞剂。

房颤患者的心室率初始可控制≤110次/min，若仍有症状或合并心力衰竭，可进一步降到60~80次/min。β受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）是控制心室率的一线用药，适用于大多数房颤患者，无论有无基础心脏病，尤其适合合并冠心病或高血压的患者。

地高辛适合房颤伴心力衰竭或静息时心率控制不佳的患者，尤其适用于活动量较小、卧床或老年患者。地高辛主要控制静息心率，对运动时的心率控制作用有限。

非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫䓬）适用于无心力衰竭或左心室收缩功能不全的患者，能有效降低心室率，但对血压影响较大，低血压或心力衰竭患者禁用。

胺碘酮主要用于其他药物效果不佳或禁忌使用时，尤其是危重房颤合并心力衰竭、低血压等情况。长期应用胺碘酮时，需警惕其多系统副作用。

建议10：了解常用的房颤复律和预防房颤复发的抗心律失常药物。

目前用于房颤复律和预防房颤复发的主要药物有Ⅰc 类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特和决奈达隆）抗心律失常药物。普罗帕酮适用于无结构性心脏病的患者，可降低房颤复发率；胺碘酮适用于有心力衰竭、器质性心脏病的患者，对于维持窦性心律效果较好，但长期应用时副作用较多。

建议11：不建议在社区常规进行房颤电复律治疗，但对于房颤伴快速心室率等危及生命的情况，在做好患者或家属沟通和复律准备的前提下，可进行紧急电复律等治疗。

当房颤患者出现血液动力学不稳定（如低血压、晕厥、休克）、急性心力衰竭或合并预激综合征导致极快心室率时，需立即电复律，采用直流同步电复律，能量100~200 J。

建议12：了解导管消融和左心耳封堵术的适应证、术后随访要求和其他建议。

导管消融治疗房颤的主要适应证包括：（1）对于有明显症状（如心悸、乏力、活动耐力下降等）且药物治疗无效或不耐受的阵发性或持续性房颤患者，导管消融是公认的有效治疗手段；（2）对于新发、病程较短、无明显心脏结构异常的年轻房颤患者、不愿意或不适合药物治疗的患者，也可考虑导管消融；（3）对于房颤合并左心室收缩功能障碍（如左心室射血分数降低）的患者，导管消融不仅能改善症状，还能改善心功能以及降低住院和死亡风险，特别是怀疑房颤导致心动过速性心肌病的患者。

导管消融术后早期（术后3个月内，又称为“空白期”）出现房颤复发常与术后炎症反应、组织水肿或愈合等有关，并不一定代表消融失败。早期复发的房颤大约一半会自行消失，无需立即再次手术，此时可考虑继续使用抗心律失常药物，以减少早期房颤复发和房颤症状；同时应继续进行抗凝治疗，以防止血栓形成，尤其是有脑卒中风险者。若3个月后仍有症状性房颤复发，需进一步评估和处理，如再次消融或优化抗心律失常药物治疗。

左心耳封堵术的主要适应证是针对非瓣膜性房颤合并脑卒中高风险且不适合长期规范抗凝治疗或抗凝治疗效果不佳的患者。单纯左心耳封堵术后通常仍需接受45 d抗凝治疗，45 d后行经食道超声心动图或心脏增强计算机断层扫描检查确认左心耳封堵完全后改为双联抗血小板治疗至术后6个月，之后长期服用阿司匹林或氯吡格雷单药以预防血栓形成。

管理

建议13：与有房颤中心、卒中中心等的上级医疗机构保持良好沟通，参与多学科团队管理，包括心律失常专科、心内科以及神经内科、内分泌科、呼吸内科、肾内科等。

建议14：在上级医院的指导下，对社区房颤患者进行登记和质量控制。

建议从六个维度对房颤患者进行登记和评估，包括患者评估、抗凝治疗、心室率控制、节律控制、危险因素管理和结局。（1）基线评估：记录房颤类型、危险因素和合并疾病；（2）基线脑卒中风险评估情况：评估基线脑卒中风险（CHA2DS2-VASc-60评分）；（3）抗凝治疗情况：有适应证的房颤患者接受规范抗凝治疗（如NOAC或华法林）；（4）危险因素控制情况：高血压、糖尿病、高脂血症管理情况；（5）合并疾病管理情况：主要指动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病和脑卒中）和心力衰竭的二级预防；（6）定期随访和主要结局事件发生情况：定期随访和登记脑卒中、全因死亡、心力衰竭住院、大出血等不良事件。

来源：深圳市心血管疾病医防融合项目组, 深圳市家庭医生协会. 社区心房颤动预防、筛查和管理专家共识. 中国循环杂志, 2025, 40(12): 1179-1188.

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