最高法明确：这种情况可先用医保

来源：第一财经

　　对于第三方责任外伤费用，医保机构在垫付后可向侵权人追偿

　　长期以来，对于因外伤而入院治疗者，医疗机构通常会先行确认患者伤情是否为意外伤害，再对“无第三方责任的外伤费用”予以医保结算。那么，在肇事者交通事故逃逸等情景中，参保人能否动用医保基金，由医保或社保经办机构先垫资后追赔？对此，最高法给出了肯定答复。

　　1月6日，最高法官方微信公号发布《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（以下简称“批复”），其中明确，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“社保法”）第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（即参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。该批复将自2026年2月1日起施行。

　　社保法第三十条规定，有四种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，具体为：应当从工伤保险基金中支付的费用，应当由第三人负担的费用，应当由公共卫生负担的费用和在境外就医时产生的费用。

　　该法条同时称，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　“也就是说，社保法已赋予参保人在法定的、在特定情形下行使的救济性权利。”武汉大学法学院副教授、大健康法治研究中心副主任周围对第一财经表示，本应由第三人支付的费用，虽不属于医保基金的“报销”范围，但法律赋予医保基金在特定条件下先行“垫付”的职能，而后有关部门可再通过法定渠道向真正的责任方追偿。这一制度设计优先保障了参保人的生命健康权益。

　　但在实际就医中，医保“垫付”的路径可能并不畅通。

　　记者了解到，外伤患者在去往医院就诊时，往往需要先行签署《外伤无第三方责任承诺书》，作出“本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责任或工伤责任有关，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任”的承诺，才会被视为“医保病人”收治入院。

　　另有民商法律师提到，有些地方严格执行法条规定的在“医疗费用结算时”申请，认为基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，因此不支持申请人自行结算医疗费用后，再向医保基金申请“报销”的行为。

　　为畅通符合条件的参保人“医保垫付”路径，前述批复称，参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

　　“这意味着参保人申请医保基金先行支付的权利，是基于第三人侵权的特定事实，而非是基于参保人自身是否已经掏钱支付医疗费用，有关部门不能因为参保人‘付过钱’就拒绝履行先行支付的法定职责。比如，当某地社保部门拒绝‘先行支付’，参保人可以向法院起诉，法院会支持参保人的请求，判决社保部门依法支付。”周围解释说。但他同时认为，要想该举措真正为参保人减负，仍需将整个垫付审批流程前置并切实打消医疗机构和医生的顾虑。

　　另外值得注意的是，根据批复“参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”，也就是说，在参保人于异地出差或者旅游期间，发生第三方侵权事件且侵权第三方逃逸、拒绝或无力赔偿时，参保人申请医保垫付的路径可能仍面临一定阻力。

　　而在医保垫付后，第三方侵权人也不能因此免除自己的赔偿责任。“社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。”批复称。

　　周围表示，对于由于第三人的侵权行为造成伤病，参保人需要通过两个独立的法律程序去维权：一是向医保或社保中心申请“先行支付”的行政程序，若申请被拒可再提起行政诉讼；二是针对侵权方另外提起民事诉讼索赔。此前由社保或医保垫付的医疗费用并不成为赔偿义务人以及保险公司的免责事由。