从大学生参观坠亡事故调查报告说起：为什么企业小错不断，就会迎来大祸临门？

元旦假期前，

内蒙古自治区应急管理厅公布了一份详实的调查报告。

2025年7月23日，某矿业发生较大坠落事故，

造成6名大学生和1名教师遇难，

直接经济损失约2840万元。

每天热点很多，

上一秒大家还在讨论，

下一秒人群就已转身离去。

但在我们专业人士眼中，

热闹是留给大众的，

门道才是留给管理者的。

只有深入表层，进行穿透式的复盘，

才能真正从他人的惨痛案例中，

提炼出对自己组织的“疫苗”。

上个月，我在某世界五百强的内部工作坊中，

和品牌团队花整整三个小时，

复盘了一个看似不起眼的内部危机。

我们没有停留在“谁错了”的指责上，

而是着眼于未来该如何优化和改善闭环。

少追逐吃瓜网络热点，

多钻研组织内部问题，

是公关团队产生组织价值的必由路径。

这份难得的事故调查报告，就是一份绝佳的教学素材。

我仔细研读后发现：

这绝不只是一起“有人不小心掉下去”的意外，

而是多道防线在同一时刻“对齐”，

导致的防线全面溃败。

这里必须引入风险管理大师詹姆斯·里森的

“瑞士奶酪模型”。

在这个模型中，

每一道防线（制度、技术、人员）都像是一片奶酪。

理想状态下，奶酪是实心的，危险会被挡住。

但现实中，每片奶酪上都有“孔洞”（缺陷）。

平时，这些孔洞是错开的，

光线穿不过去，灾难也不会发生。

但在某一个不幸的瞬间，

所有的孔洞排成了一条直线，

危险就会长驱直入，直达伤亡。

让我们看看在这起事故中，奶酪是如何一层层被击穿的。

0. 事实核查：那一分钟发生了什么

当天，东北大学资源与土木工程学院师生一行 55 人到矿业公司选矿厂三系列浮选车间，现场学习。

9:05 开始讲解，

9:55 集体前往车间，

10:24 左右，人员站在1# 浮选机浮选槽上方作业平台附近，

一处格栅踏板/盖板突然脱落，

1 名老师和 6 名学生坠入浮选槽。

注意，这里有两个关键词：

“学习参观”与“作业平台”。

参观看似非生产场景，

现场其实要按“高后果场景”运行：

人群聚集、注意力被讲解牵走、站位会自然靠近“看得更清楚”的地方。

只要防线稍弱，危险就会被放大。

我们就从这里出发，

看看奶酪是如何一层层被穿透的。

1. 第一片奶酪：最基础层的“硬防线”为什么没扛住

事故点位不是一个“小洞”，

而是一个明确的开口。

坠落洞口为长方形，约 2600mm × 1080mm；

洞口下方为浮选槽（直径 8000mm、高 6500mm）。

洞口原本以槽钢与多块格栅踏板覆盖。

调查给出的直因非常直接：

• 格栅踏板尺寸小于设计尺寸，为“补齐”安装了支撑槽钢；
  

• 而支撑槽钢与主梁的焊接方式不符合承重结构焊接要求，在潮湿环境下长期腐蚀；
  

• 当多人在格栅区域聚集，荷载超过焊缝承载力，槽钢与踏板整体脱落。

这片奶酪的孔洞，是典型的“一错三连”：

尺寸不匹配，先天缺陷；

改造补丁，变更后不符合要求；

承载验证缺失，没有验收。

它平日能用，

不代表“应当可以站上去”，

更不代表“允许人群聚集”。

2. 第二片奶酪：现场组织与动线控制出了什么问题

报告点名了一个关键细节：现场存在安全通道与临边防护，但讲解引导使师生偏离安全路线，多人聚集在作业平台格栅区域，且未被及时制止。

这类场景很容易出现“习惯性合理化”：

• 平台每天都有人走，便被默认为“可聚集”；
  

• 临时护栏与提示牌一立，就被默认为“风险已管理”；
  

• 参观活动一启动，就被默认为“非作业、低风险”。

平台每天都有人走，便被默认为“可聚集”；
临时护栏与提示牌一立，就被默认为“风险已管理”；
参观活动一启动，就被默认为“非作业、低风险”。

但奶酪模型告诉我们：

行为层的孔洞往往不是“违规那么简单”，

而是“组织没有给出可执行的边界”。

边界不清，人的脚步就会践踏你的决策。

3. 第三片奶酪：隐患排查为何没能把孔洞补上

报告对“隐患长期存在”写得很具体。比如相关部位曾出现开焊、锈蚀等问题；多次检查发现格栅踏板存在异常；

甚至 2025 年 7 月 21 日，也就是事发前两天，已发现部分格栅踏板不稳固、腰踢松动，却仅做局部维修，未做到举一反三、全面排查，导致隐患长期存在。

这片奶酪的孔洞，不是“不知道”，

而是“知道了也没关门”。

隐患没有进入闭环，

整改没有形成系统性动作，

最后只能靠运气

4. 第四片奶酪：制度、培训与预案的漏洞

报告指出：企业安全生产管理制度存在漏洞，岗位职责未细化，安全教育培训流于形式；对进入厂区的高校师生缺乏针对性风险提示；并且未制定、未开展浮选槽溺浆事故现场处置方案与演练。

这就是管理层面的“隐性孔洞”。

现场出事时，你会发现大家不是不会救，

而是从未共同演练过“最危险⚠️的五分钟”。

谁停机、谁呼救、谁组织打捞、谁对接医疗、谁负责信息上报？

极端条件下，只能依靠事先预案和协同安排。

各自凭经验，协同靠运气。

5. 第五片奶酪：建设期与外部单位的责任链条

报告还把时间线追溯到更早。

• 选矿厂建设期存在管理不规范，承包与过程管理不严，部分资料缺失；
  

• 设计、施工、监理等相关单位在工程管理与质量记录方面，存在问题；
  

• 校方带队教师风险意识不强，实习安全预案缺乏针对性。

你会发现，

这也是我给企业做危机复盘时一再发现的

事故并不只属于“事故发生那一刻的现场”，

它属于一条更长的因果链

建设交付—变更改造—运维检查—参观组织—应急准备，

任何一环放松，孔洞就会扩张。

推荐同行可以去看看这份 33 页的调查报告

点击文末原文链接即可直达。

行动指南：如何补上奶酪漏洞？

下面这份清单，按“从外到内”弥补防线，

30 天完成摸底与止血，

90 天完成固化。

1. 开口与坠落点位清单化

• 以“开口/孔洞/格栅/盖板/走道”为对象，建立台账；
  

• 以“可达性×坠落后果×介质危害”分级，最高级点位设为“一票否决”。

2. 变更管理强制化

• 所有“临时加槽钢、加焊、替代件”必须有：计算依据、工艺要求、验收记录
  

• 没有验收签字的改造，一律视为未交付。

3. 承载边界写到现场

• 对格栅/盖板明确：允许站人区域、最大承载、最大聚集人数

• 用铭牌与地面标识把边界“画出来”，让现场不靠口头提醒。

4. 参观当作高风险作业来设计

• 参观路线只走“可承载、可隔离、可撤离”的通道；

• 讲解点位设置最大人数，超员分批；
  

• 采用“双负责人”：带队负责人 + 区域负责人同时在场，任一方可叫停。

5. 隐患闭环用“举一反三”做硬要求

• 任何一个点位出现开焊/锈蚀/松动，必须触发同类点位排查；

• 用“整改验证 + 复查日期 + 责任人”把隐患关门，而不是把问题挪走。

6. 演练最危险的五分钟

• 针对“坠入槽体/溺浆/受限空间”建立处置卡：停机、断电、救援装备、打捞流程、医疗转运、信息报送；
  

• 每年至少一次桌面推演 + 一次现场演练，演练结论必须转化为整改。

很多人以为“奶酪模型”只适用于安全生产。

大错特错。

作为品牌声誉顾问，我发现

所有的危机，

本质上也是“声誉奶酪”被击穿的结果。

在企业危机管理中，

我们同样要建立四层防御奶酪：

• 第一层：价值观与文化（内层防线）。企业的初心是否端正？是否唯利是图？如果这层奶酪全是洞（如欺诈文化），后面再好的公关技巧也挡不住危机。

• 第二层：合规与SOP（制度防线）。也就是这次事故中缺失的“验收标准”和“操作规范”。在品牌侧，就是你的宣发审核流程、高管言论管理机制。

• 第三层：监测与预警（感知防线）。能否像查出踏板松动一样，提前感知到舆情的微弱信号？很多企业是“听到了”但“不当回事”，任由小火苗烧成森林大火。

• 第四层：处置与沟通（最后防线）。当危机真的发生，你的声明是火上浇油还是诚恳降温？你的发言人是手足无措还是有备而来？

危机管理的核心，不是由于运气好而避开了灾难，而是通过极其严苛的制度，强行把每一层奶酪“错开”。

只要有一层防线是严密的，危机就不会穿透。

每一次事故报告，都是用昂贵的代价写成的“错题本”。

不管是安全生产，还是品牌声誉，逻辑是相通的：当你觉得“应该没事”的时候，往往就是孔洞正在漂移对齐的时候。

如果你不希望你的企业在未来的某一天，因为一系列不起眼的小疏忽而面临崩盘的风险；如果你希望建立一套不仅能“灭火”，更能“防火”的危机管理体系……

欢迎参加我今年 3 月底的课程

在课程中，我会带你拆解更多像这样真实的深度案例，教你如何从组织架构、制度设计到实战演练，一层层打造坚不可摧的“实心奶酪”。

不要等到光线穿透孔洞的那一刻，才追悔莫及。

The End

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