诊所药店最新医保违规案例，主要违规行为速看！

近日，成都锦江区医保局曝光了2025年违规违约的定点医药机构名单，涉及诊所、药店、社区卫生服务中心等159家机构。

根据违规情形轻重，锦江区医保局作出了限期整改、中止协议、解除协议3类处罚。

下面我们分别看看诊所、药店、社区卫生服务中心主要的违规行为有哪些。

01

诊所医保违规负面清单

处罚类型：限期整改

违规机构数量：76家诊所

主要违规行为：（按频次由高到低）

1. 超量开药 (出现34次，最突出的问题)

2. 违反"六吻合"或处方管理规范

3. 违反国家医保药品目录/超医保限定支付范围结算

4. 药师/医生未对处方进行审核

超量开药包括中药超最高限量、处方超限用药等，超医保限定支付范围结算包括成人开儿童用药、超适应症用药、超限定机构等级用药等，ABC诊所管家医保合规助手均会进行拦截。

中药超最高限量

成人开儿童用药

“六吻合”指病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录（含医嘱执行记录、理疗记录等）、票据、结算清单须做到“六吻合”，并与实际情况相符。

诊所出现违反“六吻合”情形，多半是病历记录不规范、治疗理疗缺少执行记录造成的。

ABC诊所管家规范病历记录

ABC诊所管家中医治疗执行记录

处罚类型：中止协议

违规机构数量：1家诊所

主要违规行为：

1. 超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目纳入医保基金支付

2. 串换医疗服务项目（将一般敷药治疗串换成中药硬膏热贴敷治疗）

3. 相关人员违反服务协议、违背服务承诺

诊所出现超诊疗范围项目用医保支付以及串换中医医疗服务项目的情形。现在全国都陆续落地新版中医诊疗项目，还不清楚项目分类和新旧项目映射关系的老师，可以点击：

02

药店医保违规负面清单

处罚类型：限期整改

违规机构数量：44家药店

主要违规行为：（按频次由高到低）

1. 药师未对处方进行审核/处方审核不严

2. 上传的购药明细与参保人实际购买明细不符

3. 大额登记本未按协议要求登记参保人信息

4. 违反国家医保药品目录，造成医保基金损失

5. 未按规定配合使用视频监控等监管系统

ABC药店管家医保合规助手会根据医保目录规则、国家智能监管规则对零售单进行违规拦截。

含特殊成分药品用量拦截

单味中药饮片不予支付

处罚类型：中止协议

违规机构数量：12家药店

主要违规行为：（按频次由高到低）

1. 使用医保个人账户销售支付范围外商品 (如保健品、食品等)

2. 上传的购药明细与参保人实际购买明细不符

3. 相关人员违反服务协议、违背服务承诺

4. 违反国家医保药品目录/超医保限定支付范围结算

5. 未建立健全医疗保障内部管理制度

6. 未按规定配合使用视频监控、人脸识别等监管系统

这类处罚里，药店出现最多的违规行为是用个账支付范围外商品，案例就披露某药店用个账支付汤臣倍健蛋白粉。

注意，医保个账只能支付医保目录内药品费用（甲/乙/丙类），目录外的没有医保编码的药品、保健品等，都不能用个账支付。

处罚类型：解除协议

违规机构数量：1家药店

主要违规行为：违反药品、医用耗材进销存管理约定

什么是违反进销存管理约定？

查了一下《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024年版）》，第十条【进销存管理】 明确规定：

• 零售药店应严格按照规定购进、使用、管理药械并建立管理制度。

• 全流程记录进销存及追溯码信息，建立进销存台账。

• 每6个月至少盘点一次，留存盘点记录、留存凭证和票据。

• 进销存台账中的药械信息应与实际情况一致且可追溯。

ABC药店管家进销存统计

解除协议应该是情节比较严重或者多次违规不整改。

03

社区卫生服务中心

医保违规负面清单

处罚类型：限期整改

违规机构数量：16家社区卫生服务中心

主要违规行为：（按频次由高到低）

1. 重复收费

2. 串换医疗服务项目

3. 过度检查

4. 将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算

5. 违反药品、医用耗材进销存管理约定

针对重复收费，ABC诊所管家近期上线了中医诊疗项目重复收费、超频次收费自动拦截。

ABC诊所管家中医针法项目重复收费拦截

ABC诊所管家中医针法项目超频次收费拦截

2025年医保监管突然提速，2026年势必是更规范更严格的一年，诊所、药店都需要专业的医保系统，确保机构合规经营。想了解ABC诊所管家、ABC药店管家的老师，可以扫码详细咨询、安排免费试用。

参考资料：

申请系统免费试用