推荐学习 | 警惕！休克处理的十个误区

休克在ICU是非常常见的急危重症。遇到了休克病人，其实我们ICU医生真正的问题从来不是“没见过”休克，而是对休克太熟了，熟悉到很多治疗的方法都可能变成了条件反射。

比如说，一部分医生一看到血压低的时候，就先补液；血压还低，再补液；还不行就上升压药。补液、补液、升压、升压，忙活完了一圈，血压上倒是来了，但人却还没好，甚至情况更糟了。很困惑是吧？这是为什么？我们该如何去想？有该如何做呢？

2025 年 ESICM 休克和血流动力学指南已经发表。说实话，当纵观指南后，其实发现这个指南也没有提出什么更多的“黑科技”的东西。但它的作用形成指南，作为纲领性推荐意见，把很多我们长期习惯却不太对的地方，一条一条拎了出来加以明确纠正。因此它也是目前指导ICU休克管理的纲领性文件，具有重要意义。

下面总结一下临床中我们经常在处理休克时容易掉进的误区，供大家参考和避免。

一、把低血压当休克，这是最常见、也最危险的误区

临床上经常听到部分医师的一句话：“血压还行，应该不是休克。”

但实际上，不少患者血压还没掉下来，器官灌注已经出问题了。这就是所谓的隐匿性休克。

2025指南反复强调，休克的核心不是血压，而是组织灌注不足。尿量在降、意识在变、手脚冰凉、CRT 延长，这些其实都比血压这个数字来的更早、更真实。等血压真的掉下来，其实已经晚了一步，病人已经进入到休克的晚期了。

二、乳酸看得太重，反而容易把患者“治偏”

乳酸的的却却是好得监测指标，这一点不会有人否认。但在临床实际中上，乳酸常常被用成了“补液指挥棒”。

乳酸高了，补液；乳酸不降，就继续补液；补完再查，不降，再补。循环往复......

其实2025指南说得很清楚：乳酸是结果，不是目标。

当病人的外周灌注已经改善，皮肤温暖了、CRT 正常了、尿量回来了，乳酸就开始下降了。要注意乳酸的下降是一个过程，而不是立刻就达到和完成的。外周灌注指标改善了，我们要有耐心，让子弹在飞一会儿，等待着乳酸的下降。

这个时候如果还一味补液，很多患者后面出现的不是“复苏不充分”，而是液体相关损伤。

三、最常见的一句话：“再补点试试”

这句话，可能每天都在发生。也理解大家的无奈，但补点试试之前需要评估什么？随便补点试试是危险的。

指南给出的态度其实非常明确：只要不是复苏早期，继续补液之前，就应该问一句——这瓶液体到底有没有用？换句话说，补了心脏能耐受吗？能改善组织关注吗？

其实就是“液体反应性”（其实应该称之为“前负荷反应性”）。评估及其重要，也有很多的手段和方法。比如说：被动抬腿、看一下动脉波形，甚至简单超声，都比“凭感觉”来要强得多。感觉的东西和实际监测的差异不言而喻。

其实临床上很多患者不是“缺液”，而是已经对液体没反应了。此时的再补点试试，得到的是液体过了，副作用出来了。

四、误用了CVP

CVP 是简单的血流动力学监测，很受欢迎。其原因也很现实：简单、直观。

但2025指南已经把话说得很直了：CVP 不能用来判断要不要补液。

CVP 真正的价值，是提醒你有没有液体过负荷的风险。这一点大家一定要牢记。

CVP 低，不等于一定能补；CVP 高，反而应该及时踩刹车。

五、升压药上得很快，但灌注有没有好，却很少回头看

不少患者血压一低，医生就很快给予较高剂量的去甲肾上腺素。此时血压是上来了，但问题也出来了，患者手脚更冷了，甚至瘀斑，尿量也没改善，甚至少尿、无尿了。

2025指南提醒得很明确：升压药可以抬高 MAP，但不能保证改善微循环。

所以，升压不是休克治疗的终点。医生每一次调泵之后，都应该回头看看：组织灌注真的变好了吗？特别要注意是不是更恶化了。如果真的恶化，那么，此时的大方向可能就不对了，应该及时调整。

还要注意，升压药收缩血管，有增加张力容积的作用，是另外一种形式的液体复苏。但液体的作用，是具有龙头效应的。没有液体足够，升压药得到的血压只是一个数字而已，不能代表血压分配血流的作用。

六、忽视超声，一开始就判断错了

在一些医院，床旁超声仍然被认为是“条件允许时再做的检查”。但指南已经把它放在了一线评估工具的位置。

遇到休克病人，哪怕只是看一眼心脏收缩、容量状态、肺部情况，很多时候就能避免补错液、用错药。

超声的误区是死认超声结果，忽视其他指标。但快速的评估是一种好的工具，能避免临床大方向的错误。

七、看起来“指标不错”，其实灌注并不好

ScvO₂ 看着还行，血压也达标，但患者就是不恢复。遇到这类情况，其实指南特别提到了静-动脉 CO₂ 分压差。

当 Pv-aCO₂ 明显升高时，往往提示血流量不足或微循环问题，这时候单纯再加升压药，效果往往有限。

Pv-aCO₂ 代表的就是流量，可以认为是心输出量的替代，增高了就是流量不足，不足以将二氧化碳带走。

八、“复苏之后”......

很多液体相关并发症，并不是发生在最初液体复苏的初始阶段的那几个小时，而是发生在患者已经被“救回来了”的阶段。

2025指南非常强调，补液必须同时考虑风险。肺超声、氧合变化、静脉淤血迹象，这些都应该成为日常评估的一部分。

其实就是液体耐受性的评估问题。前负荷反应性和耐受性的评估需要同时进行，不能割裂开。

总结

这版 2025 ESICM 指南，其实没有否定我们ICU医生多年治疗休克的经验，而是再提醒我们：

休克不是一个数字问题，而是一个灌注问题；
治疗不是“做得多”，而是“做得对”。

很多时候，少补一瓶液、多看一眼灌注，反而更安全。也就是less is more!

换句话说：该给的一定不能少，该吐的也一定不能少！！

以上的误区都是坑，学习指南，领会指南，避免入坑，规范治疗，患者才能真正获益。