“确诊即赔”变拒赔？

重疾险“二次限定”条款是什么？投保时说“确诊即赔”，确诊后却遭拒赔？免责条款“藏”在冗长合同里，手机投保时没注意怎么办？日前，北京市西城区人民法院召开新闻通报会，发布《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》，介绍该院审理涉重疾险纠纷案件的总体情况。

案例一：

未做活检遭保险拒赔

重疾“额外条件”被判无效

【案情简介】

汪某为其4岁女儿贾某在保险公司投保了重大疾病保险，保险金额为10万元。保险条款约定，重大疾病包括“严重肝豆状核变性”，但须同时满足四项条件，其中包括“角膜色素环（K-F环）”及“经皮做肝脏活检未定量分析肝脏铜含量”。

之后，贾某被确诊为肝豆状核变性，并向保险公司申请理赔，但遭到拒赔。保险公司认为，贾某未出现角膜色素环（K-F环），亦未进行肝脏活检，未达到合同约定的重大疾病标准。

贾某提交的病历资料显示，其K-F环检测结果为阴性，但相关医学资料表明：K-F环并非衡量肝豆状核变性病情严重程度的必要指标；患儿未进行肝脏活检，系因该检查为有创操作，如非必需可不实施。贾某已通过基因检测及肝功能检查等多种无创方式确诊，诊断明确。根据《中华肝脏病杂志》记载，肝豆状核变性患者临床表现多样，可表现为肝脏和/或神经系统受累，神经精神系统表现、眼部表现亦为其临床表现形式。临床如怀疑此病，可进行肝脏病理检查。该病治疗原则为尽早治疗、个体化治疗及终生治疗，若不及时治疗，可导致严重的肝脏或神经系统损害，甚至死亡。

贾某遂向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金10万元及相应利息。

【法院判决】

法院判决支持贾某的诉讼请求，判令保险公司向贾某支付保险金10万元及相应利息。主要理由如下：

首先，保险条款对重大疾病的定义应当符合通常认知。肝豆状核变性若不及时治疗，可导致严重的肝脏或神经系统损害，病死率高于一般人群，具备重大疾病所应有的危险性与严重程度，属于公众普遍认知意义上的“重大疾病”。

其次，另行设定的临床表现条件属于免责条款。保险条款在已明确将肝豆状核变性列为重大疾病的基础上，另行设定“角膜色素环”等临床表现作为赔付必要条件，实质上是对保险责任范围的再次限制，属于免除或减轻保险人责任的免责条款。保险公司未能举证证明已就该条款内容向投保人履行明确提示及说明义务，故该免责条款对被保险人不产生效力。

此外，诊断方式不能等同于疾病严重程度的判断标准。依据《健康保险管理办法》相关规定，疾病诊断标准需符合通行医学标准。肝脏活检仅是确诊方式之一，并非评估病情严重程度的必要依据。贾某已通过基因检测、肝功能检查等无创方式确诊，保险公司仍将肝脏活检作为唯一或必要理赔条件，缺乏合理性与必要性。

案例二：

医学诊断标准有更新

保险理赔责任认定应同步

【案情简介】

李某为其本人投保重大疾病保险，保险金额30万元。之后，李某被确诊为神经内分泌肿瘤（T1N0M0，I期G1），其认为该疾病属于保险合同约定的“恶性肿瘤”保障范围，遂向保险公司申请理赔30万元。保险公司则以世界卫生组织于1994年制定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为依据，主张神经内分泌肿瘤属于“交界性肿瘤”，不属于恶性肿瘤，拒绝承担保险责任。

《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）》指出，神经内分泌肿瘤为起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的少见肿瘤，具有神经内分泌分化特征。根据世界卫生组织的WHO（2019）消化系统肿瘤分类，神经内分泌肿瘤G1编码为8240/3，其中编码“/3”代表恶性。相关科普文章亦表明，神经内分泌肿瘤属于恶性肿瘤范畴，但并不等同于一般意义上的“癌症”。

李某遂向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金30万元及相应利息。

【法院判决】

法院判决保险公司向李某支付保险金30万元。主要理由如下：

首先，医学共识支持案涉肿瘤属于恶性肿瘤。根据《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）》、WHO（2019）消化系统肿瘤分类以及权威医疗机构发布的专业内容，神经内分泌肿瘤G1在病理学上已被明确归类为恶性肿瘤。李某所患肿瘤的超声图像显示“符合胃神经内分泌瘤改变，累及黏膜层至黏膜下层”，其浸润性生长、破坏正常组织的生物学行为，符合恶性肿瘤的典型特征。尽管该肿瘤临床表现具有一定异质性，既往医学实践被归类为“类癌”等范畴，但随着医学研究的深入与诊断标准的更新，其恶性本质已在专业领域形成明确共识。

其次，保险责任的认定应当与医学发展同步。世界卫生组织于2019年发布的肿瘤分类标准作为国际通行权威体系，已为我国临床实践与学术研究所广泛采纳。保险公司在判断保险责任时，仍依据1994年制定的ICD-10标准，主张案涉肿瘤属“交界性”范畴，该主张明显滞后于当前医学进展，未能反映疾病分类的最新共识。

此外，保险责任认定应当符合合理期待原则。本案中，投保人李某投保重大疾病保险的目的，在于获得对“恶性肿瘤”等重大疾病的风险保障。保险公司在明知WHO（2019）肿瘤分类已经更新并广泛应用于临床实践的情况下，仍执意采用已明显滞后的ICD-10标准，单方面将已被现代医学明确归类为恶性的肿瘤排除在保障范围之外。因此法院认定，保险公司以过时标准对抗被保险人合理期待的主张，依法不能成立。

案例三：

电子投保便捷成主流

免责条款未予明示则无效

【案情简介】

投保人黄某之父通过保险公司官方互联网平台，为其子黄某投保了一份个人医疗保险产品。在保险合同的格式条款中，明确载明“责任免除”条款，其中第2.6条规定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……（2）被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。”

之后，被保险人黄某因健康问题多次入院治疗，出院诊断包括“黏多糖贮积症”及“凝血因子XI减少症”。治疗期间，黄某持续接受与上述疾病相关的专业治疗，累计产生医疗费用89万余元。在向保险公司申请理赔遭拒后，黄某依法向法院提起诉讼，要求保险公司承担保险赔偿责任。

保险公司在诉讼中提出抗辩，主张黄某在投保前已患有遗传性疾病“凝血因子XI减少症”及“黏多糖贮积症II型”，属于“带病投保”情形，且投保人未尽到如实告知义务。同时，保险公司声称，其已在电子投保流程中对包括遗传性疾病免责在内的免责条款进行了加粗、突出显示，并将相关内容指引至定义条款，认为已经充分履行了提示和明确说明义务。

【法院判决】

法院判决支持原告黄某的诉讼请求，判令保险公司向黄某支付保险金89万余元。裁判理由主要包括以下三个方面：

首先，免责条款的提示方式不符合法定要求。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的相关规定，网络、电话等方式订立的保险合同，免责条款需以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。本案中保险公司虽然设置了所谓的免责条款链接，但该链接在外观上未通过字体加粗、颜色区分、大小调整等可视化方式予以突出显示，未能达到法律要求的“显著标识”标准，不足以引起一个合理谨慎的投保人的充分注意。

其次，保险人未履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，保险人需采取合理措施确保投保人知悉免责内容。在本案的电子投保环境中，保险公司未设置强制阅读机制，投保人无需阅读免责条款即可完成投保流程，这使得免责条款的提示流于形式，无法确保投保人在订立合同前充分理解其法律后果，应当认定保险人未履行明确说明义务。

此外，案涉免责条款不产生法律效力。鉴于保险公司未能有效履行法定的提示和明确说明义务，案涉的“遗传性疾病免责条款”对投保人不发生法律约束力。因此，尽管黄某所患疾病在医学上确属遗传性疾病范畴，保险公司仍不得以此为由拒绝承担保险责任。

文/本报记者陈斯