泸州江阳区全面排查医保基金风险隐患

针对传统医保基金监管排查模式存在方式单一、覆盖面窄、精准度低等“盲点”，2025年，泸州市江阳区积极创新风险排查方式，构建起一个全方位覆盖、多层次深入、立体化运行的排查体系，提升基金使用的透明度，有效防止了医保基金的流失和滥用。

聚焦“基金审核、待遇报销、两定机构费用拨付、违规处理”等全链条环节开展排查，分类梳理风险事项76个，自查整改问题14个，完善岗位职责30个，指导923家次定点医药机构自查退回违规费用522.16万元。规范“四川医疗保障信息平台”权限分配管理，清理内设机构、“两定”机构、各街镇经办人员权限500余人次。目前，约谈提醒300余人次，发放预警告知书17份，实现监管由“事后查处”向“事前预防、事中管控”转变。

依托医保智能监控系统，运用大数据分析筛查异常数据和可疑线索，实现精准定位、靶向排查，今年已智能审核定点机构445家，分析84.43万人次，涉及数据1560万条，结合现场核查、资料审核，目前已办结扣款金额5.99万元。同时，开展价格监测，对区域内17家公立医疗机构医疗服务项目价格进行监测，核对疑点数据21条，督促完成整改8家；对442家定点零售药店21个药品风险品种价格进行监测，发现疑点数据825条，及时通报并督促核查整改、调整至合理范围。

聚焦村卫生室“小切口”，围绕药品购销存、处方规范性、结算真实性等关键环节，重点纠治拒用医保、欺诈骗保、倒卖“回流药”等问题，医保联合卫生健康、市场监管等部门，开展全方位“体检”，覆盖全区11个街镇37家村卫生室。目前，协议处理18家，追回违规费用并处违约金34978.35元；行政处罚1家，罚款2527.68元；下达整改意见书23家，行政处罚警告4家，解除协议29家，暂停协议2家，医保支付资格记分3人。

围绕定点公立医疗机构线下采购低值耗材、试剂等问题，季度性组织药械集采工作抽检，全年实现17家定点公立医疗机构全覆盖。开展2022年以来药械带量采购医保基金结余留用经办规程排查，通过机构自查和现场核查，16家定点医疗机构退回医保基金23.38万元，并补充完善7个批次药械带量采购医保基金结余留用考核资料，累计向13家定点医疗机构拨付医保基金40.86万元。同时，强化集采基金安全管控，及时收回17家定点医疗机构垫付药械货款148.65万元。

下一步，泸州市江阳区将持续深化医保基金监管体制改革，进一步完善排查体系，不断优化监管流程，提升监管效能；同时，强化宣传教育，提高定点医药机构和参保群众的法治意识和自律意识，营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。(刘静)