“乳”此同行 集“例”启智 | HER2阳性乳腺癌多线治疗全程管理：一例病例引发的多学科探讨

乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤（占全球新发癌症的11.7%，占女性新发肿瘤的35.3%），在中国亦位居女性恶性肿瘤首位，约占女性新发肿瘤的24.2%，年新发约35万–46万例，占全部恶性肿瘤的7.4%，呈45–55岁与70–74岁两峰分布并有年轻化趋势。面对严峻形势和“健康中国2030”的战略要求，提升早筛早治、规范化诊疗与全程管理已成为当务之急。

为此，北京整合医学学会主办开展“乳腺癌规范化诊疗与全病程管理实践系列研讨会”，面向全国肿瘤外科、肿瘤内科、放疗、病理、影像等多学科医生。会议聚焦系统性治疗规范化与手术规范化，以MDT模式为核心，结合数字化赋能的MDT讨论与手术病例分享，旨在促进指南与临床经验深度融合、减少地区与层级间的诊疗差异、标准化MDT讨论模板并提升协同效率。通过跨院、多学科的持续交流与实践推广，力求重构诊疗流程、优化患者预后，推动从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转型，为完善我国乳腺癌防治体系、实现医疗均质化与分级诊疗提供有力支撑，为共同推动乳腺癌防治事业发展贡献力量。

【肿瘤医学论坛】特将研讨会中的经典案例整理成文，以飨读者。本期呈现的是来自江南大学附属医院张颖医生带来的一例HER2阳性晚期乳腺癌病例分享。

图 张颖医生进行病例分享

一、病例介绍

患者基本情况

患者：女，50岁

慢性病史：否认高血压、糖尿病病史

月经史：14 7/30 46岁绝经

生育史：2-0-0-2

家族史：否认肿瘤相关家族史

现病史：2016-02发现左乳肿块，无疼痛，无红肿，无乳头溢液，无局部皮肤橘皮样改变；乳腺B超(2016-08-08）提示左乳低回声团块BI-RADS 3-4A级，左乳囊性暗区，BI-RADS 2级，双乳腺病

治疗经过

手术治疗

2016-08-11 左乳单纯切除术+左腋窝前哨淋巴结活检术

术后病理：左乳肿块大小3×3×1cm，浸润性导管癌II-III级，脉管见侵犯，神经未见侵犯，前哨淋巴结（0/5）未见癌转移

免疫组化：ER（-），PR（-），Her2/Neu（3+），Ki-67（+，约60%）。（左乳）浸润性导管癌II-III级。

FISH：Her2基因扩增

术后辅助治疗

分期：pT2N0M0 IIA期，分型：HER2阳性

术后辅助化疗：EC*4——T*4

靶向：曲妥珠单抗*1年（2016-11-21至2017-10）

DFS：57个月

病情复发

2021-05患者无明显诱因感胸闷气急

CT提示：左乳MT术后，两肺多发M，右侧锁骨区、纵膈LNM；右侧胸腔积液，右下肺部分膨胀不全；心包积液；右侧心膈角区增大淋巴结

头颅MRI：未见转移

骨扫描：T5及T12骨转移（唑来磷酸/地舒单抗）

一线治疗

2021-06-04予以胸腔穿刺引流，（胸水）见较多淋巴细胞

2021-06-10至2021-12-03 多西他赛*6程

2021-06-10 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 靶向治疗（2022年9月停用帕妥珠单抗）

最佳疗效：PR

不良反应：II度骨髓抑制及II级水肿

PFS：21个月

二线治疗

2023-03；CT提示：右肺病灶较前增大

化疗：卡培他滨1.5bid*14d（后减量1.0bid*14d）

靶向：吡咯替尼240mgqd+曲妥珠单抗

最佳疗效：SD

不良反应：2级手足综合征

PFS：24个月

再次病情进展

2025-02出现咳嗽伴胸闷气喘

2025-02-25CT：右肺上叶肿块，较前（2024-10-16）明显进展；右侧头臂静脉部分受侵；两肺多发结节，考虑M，部分较前明显增大；颈根部、两侧腋窝、纵隔、心膈区多发肿大淋巴结；右侧大量胸腔积液伴肺不张，较前明显进展；心包少量积液

骨扫描：T5、T12椎体肿瘤骨转移灶成骨代谢较前（2023-03-31）相仿

头颅MRI：右枕叶占位，结合病史考虑M可能，左侧额部蛛网膜囊肿，右侧乳突炎

三线治疗

2025-03-11及03-13予以胸腔内灌注顺铂30mg+贝伐珠单抗400mg控制胸水

2025-03-12至2025-10-14予以德曲妥单抗 q3w

疗效评估：PR

不良反应：轻度消化道反应

病史小结

二、病例讨论

问题1：请谈谈你对该病例的看法。脑转移放疗时机和方式应如何选择？如果患者再次出现进展，后续药物如何选择？

济宁医学院附属医院-乳腺科-熊斌：

张教授团队展示的病例具有显著临床参考价值。该病例首先通过详实的病史采集，系统呈现了患者从九年前初诊至今的完整病情演变过程；其次，影像学资料的充分展示为治疗效果评估提供了客观依据；更重要的是，治疗全程分阶段管理清晰规范，充分体现了诊疗团队的专业水平。尤其值得肯定的是，团队在复发后一线治疗中采用双靶向方案符合指南要求，二线治疗时选择大小分子联合用药也完全遵循规范。

在药物选择策略上，团队展现出精准的临床判断力：当疾病进展时，虽已知德曲妥珠单抗（T-DXd）疗效显著，但因当时未纳入医保且患者经济条件有限，并未盲目提前使用；待药物进入医保后及时应用，既验证了该药的显著疗效，也体现了对治疗时机与患者实际需求的平衡把握。关于德曲妥珠单抗的副反应管理，团队总结的减量策略、并发症分级处理及长期用药的血小板监测方案，均来源于真实诊疗经验，对临床实践具有重要参考价值。

针对张教授提出的三线治疗后进展的应对策略，我认为需遵循乳腺癌治疗的核心原则：优先寻找靶向治疗机会。当前随着新药研发进展，即使HER2低表达或阴性患者，仍可通过TROP-2等新型靶点探索后续治疗方案，这为后线治疗提供了更多可能性。

汶上县人民医院-血液科-刘广：

张教授的病例分享令人印象深刻，生动展现了 HER2 阳性乳腺癌抗 HER2 治疗的发展脉络。从最初的单靶治疗，到后来的双靶研究，再到 TKI 联合大分子的研究以及 ADC 药物的应用，患者的治疗历程规范且经过严密评估，从而获得了近十年的良好生存，从 2016 年一直延续至今。

通过张教授的讲解，我们深刻认识到，在治疗 HER2 阳性乳腺癌时，必须严格遵循指南，同时在治疗过程中要兼顾疗效与不良反应的监控。以 ADC 药物为例，T-DXd在临床应用中，部分患者会出现较为明显的肺部不良反应，甚至可能因严重的肺部疾病而不得不停药。TDM1 的应用同样不可避免地会出现一些血液学不良反应，尤其是血小板减少，这在一定程度上限制了其在临床的广泛应用。不过，随着相关数据的不断积累，我们对这些不良反应有了更深入的解读，并且有了相应的预防用药措施，使得患者能够更平稳地接受治疗。

对于放疗时机问题，应根据患者的具体表现来决定。如果颅脑转移尚未出现症状，可先采用靶向治疗，因为目前部分靶向药物对血脑屏障的渗透性较好，可进行动态观察并评估疗效。若评估疗效不佳且病情持续进展，同时患者出现颅脑转移症状，此时则需及时介入放疗。放疗方式可根据转移灶数量来选择，若病灶较少（小于十个），可进行全脑立体定向放疗；若病灶较多，则可能需选择全脑放疗。总体而言，放疗介入应依据患者具体表现，以抗靶向治疗先行，定期观察，结合临床症状，必要时及时启用局部放疗，同时注重保持患者认知功能并及时控制不适症状，以实现良好的疾病控制。

若患者病情仍进展，首先需进行活检，因为肿瘤异质性在乳腺癌中表现突出。后续进展后，需通过组织活检评估分子分型及耐药机制，再根据不同的耐药机制选择相应药物。后续治疗可考虑抗血管药物治疗以及免疫治疗，尽管相关数据尚不丰富，但对于某些患者，其疗效仍值得期待。

山东省立医院-化疗科-陈红梅：

张教授分享的病例极具价值，尤其是在患者经历大分子单抗进展后，针对耐药机制中胞内信号通路的激活，选择了 TH方案联合吡咯替尼（小分子TKI）的治疗方案。在临床实践中，部分患者此前可能接受过卡培他滨联合吡咯替尼治疗，但常因手足综合征和腹泻等不良反应导致耐受性不佳。当这些患者出现脑转移时，使用德曲妥珠单抗（T-DXd，一种ADC药物）取得了显著疗效。

T-DXd在穿透血脑屏障方面具有显著优势，不仅适用于HER2阳性乳腺癌患者，也适用于HR阳性HER2低表达乳腺癌患者。从DB01到DB03的系统性评价，以及DB04、DB06研究，都为T-DXd治疗脑转移提供了强有力的循证医学证据。此外，正在进行的DB12研究也在探索脑转移数据，初步结果显示效果良好。在临床实践中，对于活动性脑转移患者使用T-DXd，不仅疗效显著，甚至可以推迟局部放疗的时间。尽管立体定向放疗减轻了全脑放疗的损伤，但在颅外疾病控制良好的情况下，T-DXd的应用可能进一步延缓了局部治疗的时机。

山东省肿瘤医院-乳腺肿瘤学科-王永胜：

在今天的病例讨论中，我们关注到脑转移的治疗有了新的进展。过去，脑转移的治疗手段相对有限，主要依赖手术和放疗。然而，随着研究的深入，小分子TKI类药物已被证实能够延缓放疗的介入，为脑转移患者提供了更多的治疗选择。

特别是T-DXd作为一种ADC药物，在脑转移治疗中展现出显著的疗效。通过DB05研究，我们看到与T-DM1相比，T-DXd在辅助强化治疗中显著降低了脑转移的发生率。这表明T-DXd不仅在治疗脑转移方面有效，还能预防脑转移的发生。

对于ADC类药物耐药后的处理，我们有多种策略。ADC药物的核心在于靶点和载荷。当ADC药物耐药后，我们可以更换不同的靶点或选择不同的载荷药物。例如，T-DXd或T-DM1耐药后，更换使用T-DM1或T-DXd仍可能有效，因为它们的载荷（细胞毒药物）不同。在HER2阳性乳腺癌治疗中，HER2靶点仍然是主要的治疗靶点。

目前，T-DXd、T-DM1以及国内的SHR-A1811等药物均为单靶向ADC药物。未来，随着双靶向ADC药物的逐渐应用，我们将有更多的治疗方案可供选择。这将为HER2阳性乳腺癌患者在ADC耐药后提供更多的治疗选择，进一步改善患者的预后和生活质量。

三、病例提供专家简介

张颖

江南大学附属医院

江南大学附属医院 肿瘤内科 副主任医师、肿瘤内科教学秘书

江苏省社会办医疗协会甲乳专委会 委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会胃肠肿瘤学组 委员

无锡市抗癌协会乳腺癌专委会 委员兼秘书

无锡市医学会肿瘤分会癌症康复学组 副组长

无锡市医学会肿瘤化疗与生物治疗分会肿瘤并发症与抗肿瘤不良反应学组 委员兼秘书

病例来源：江南大学附属医院

编辑：三一

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