医保商保“双目录”大力支持创新——好药新药加速惠及百姓

新版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称“基本医保目录”）和首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称“商保创新药目录”）2026年1月1日起在全国范围内正式实施。作为首版医保“双目录”，此次基本医保目录成功新增114种药品，商保创新药目录成功纳入19种药品。

专家在接受经济日报记者采访时表示，国家医保目录的调整始终坚持“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的原则，此次“双目录”的协同发布，将有助于满足人民群众多元化、多层次用药需求，破解高值创新药的可及性难题，为医药企业的研发创新注入强劲动力。

重点领域用药保障扩容

进入医保的114种药品中，有36种肿瘤用药、12种糖尿病等慢性病用药、13种抗感染类药品、10种罕见病用药等，29种临床用不上或有更好替代的药品被调出目录。本次调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种。

“从肿瘤到代谢性疾病，从自体免疫性疾病到罕见病，此次医保目录在病种涵盖方面非常全面。”空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜表示，创新药特效药的快速落地，化解不少临床痛点，比如以前三阴性乳腺癌、胰腺癌无药可用，现在患者买得起也用得上。

国家医保局党组书记、局长章轲介绍，国家医保局已连续8年调整了医保药品目录，包括2025年在内累计调入949种新药，医保基金为协议期内的谈判药支出超过4600亿元，拉动销售超过6000亿元，有力推动医药市场“腾笼换鸟”迭代升级。

药品进入医保目录后，什么时候才能在医院开到？针对“进得了目录却进不了医院”这个公众关注的老大难问题，此次政策打出了一套组合拳。一方面，要求所有定点医疗机构原则上在2026年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录，必要时设立临时绿色通道；另一方面，再次重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响。此外，政策对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”。

高价值创新药加快落地

据了解，基本医保目录新增药品中，有50种是1类创新药，其中多款是近年获批的1类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。这不仅是对“真创新”“差异化创新”的明确支持，也反映出医保支付从“被动埋单”向“战略购买”“价值购买”转型，即通过医保谈判、价格引导等方式，将有限的医保资金精准投向临床急需、疗效确切、性价比高的药品，从而提升整体医疗资源配置效率。

记者梳理发现，除新增多款国内企业创新产品外，2025年国家医保目录中也不乏外资原研明星产品的身影，比如诺华的英克司兰钠注射液、布西珠单抗注射液，强生的古塞奇尤单抗注射液等。“2025年，诺华共有2个新产品及4个新适应症成功纳入2025年版国家医保药品目录，这是对我们不懈促进创新药物可及性的肯定。”诺华中国区总裁兼董事总经理李尧表示，截至目前，公司共有40余款药物被纳入国家医保目录。

“2025年新纳入医保目录的药品呈3个显著特点：或是填补临床治疗空白，或是同类更优，或是拥有更高的性价比。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，比如针对KRAS非小细胞肺癌，国内已上市的三款KRAS G12C靶向药氟泽雷塞片、格索雷塞片、枸橼酸戈来雷塞片均被纳入新版医保目录，填补临床治疗空白。

在2025年的医保目录调整专家评审阶段，有10余个1类创新药未通过专家评审，引起业内关注。对此，黄心宇表示，部分1类新药与目录内的现有同类药品重复，且临床价值没有提升。此外，部分药品价格超出“保基本”功能定位，或者价格与价值不匹配的药品也不能通过评审。

破解“超医保”用药困局

近年来，部分救急、救命的创新药在刚上市时价格高昂，基本医保目录难以覆盖，不少患者依然难以负担。对此，国家医保局聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，以满足公众多元化用药需求为导向，首次设立商保创新药目录，弥补临床用药保障的空白。

梳理此次的商保创新药目录可以发现，入围药品既有CAR-T细胞治疗药品、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物，也有复发或难治性神经母细胞瘤、戈谢病等多发于儿童的罕见病用药。“首版商保创新药目录共包括19种药品，结果符合预期，与基本医保形成较好的互补衔接。”黄心宇介绍。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋表示，商保创新药目录的药品大都是在2021年至2025年间上市，这些药品不仅创新程度高、临床价值突出，能为患者带来显著获益，更与基本医疗保险形成有效错位，兼具强适保性与市场吸引力。一些药品近些年已逐步纳入多款商业保险产品，部分药品更是覆盖了100余个惠民保项目。通过商保创新药目录，药企扩大市场，减轻患者用药负担，助力商保提升参保吸引力，将实现多方共赢的良性循环。

“政策向整个产业发出了一个清晰无比的信号：国家支持自主创新，并且愿意通过制度设计来保障创新的价值回报，这会极大地鼓舞药企将更多资源投入到源头创新、差异化研发。”合源生物首席执行官吕璐璐介绍，由合源生物研发的我国首款具有完全自主知识产权的靶向CD19 CAR-T细胞治疗产品纳基奥仑赛注射液此次进入了首版商保创新药目录。

国家医保局有关负责人表示，随着更多新药进入目录，临床用药水平将得到稳步提升。下一步，国家医保局、人力资源和社会保障部将进一步细化政策、加强管理，切实做好目录落地，更好保障参保人合理的临床用药需求，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（经济日报记者 吴佳佳）