长期服用他汀类药物，会导致脂蛋白（a）升高吗？医生讲清楚

最近，张医生的科室例行了体检，长期服用他汀类药物的护士长拿着化验单，高兴地对张医生说：你看，我的低密度脂蛋白胆固醇终于降下来了！听她这样说，张医生当然会为她感到高兴，这意味着她罹患心梗、脑梗的风险又降低了一分。

然而，在欣喜之余，一些细心的朋友可能会发现，化验单上另一个陌生的指标--脂蛋白(a) ，它的数值有时非但没降，甚至还悄悄地升高了。于是，一个问题就出现了，我们用来保护心脑血管的他汀类药物，难道在降低一个风险的同时，却又催生了另一个风险吗？今天，就让我们一起来聊一聊这个问题。

还是要从基础知识讲起。在我们的血液中，有一个庞大的“脂蛋白家族”，它们就像一辆辆运输车，负责运送胆固醇、甘油三酯等“货物”到身体各处。我们熟知的“低密度脂蛋白胆固醇”就是其中最臭名昭著的一员，它容易在血管壁上沉积，形成动脉粥样硬化斑块，是心血管疾病的元凶。

而脂蛋白(a)可以看作是低密度脂蛋白胆固醇的“升级版”或“武装版”。它的核心结构与低密度脂蛋白胆固醇非常相似，但在外面还多“穿”了一件名为载脂蛋白(a)的“特殊盔甲”。这件盔甲不仅让它变得更加危险，还赋予了它三大“破坏技能”：

1、更强的导致动脉粥样硬化能力：脂蛋白(a)本身携带胆固醇，能像低密度脂蛋白胆固醇一样钻入血管内皮，形成斑块。同时，它还会加剧血管壁的炎症反应，这好比在伤口上撒盐，加速斑块的形成和进展。

2、促进血栓形成的能力：脂蛋白(a)在结构上与我们体内一种帮助溶解血栓的关键物质非常相似。因此，它会“鸠占鹊巢”，干扰正常的溶栓过程，使得血液更容易凝固，从而大大增加心肌梗死和脑卒中的风险。

3、加剧炎症反应的能力：它能招募更多的炎症细胞聚集在血管壁，让血管的炎症反应愈演愈烈，使得斑块变得极不稳定，随时可能破裂。

正因为这三大不良作用，多项研究和专家共识都明确指出，脂蛋白(a)是包括冠心病、心肌梗死、卒中、主动脉瓣狭窄等多种危险疾病的一个独立遗传性危险因素 。“独立”意味着，即使你的“坏胆固醇”、血压、血糖都控制得非常完美，只要脂蛋白(a)水平很高，你的心血管风险依然会显著增加 。更重要的是，它的水平与心血管疾病风险之间存在着明确的“剂量依赖关系”，水平越高，风险越大。

了解了脂蛋白(a)的危险性后，我们回到最初的问题：作为心血管卫士的他汀，真的会升高脂蛋白（a）的水平吗？关于这个问题，医学界的研究结论可以说是一波三折，充满了争议。目前，主要存在以下几种观点：

观点一：他汀确实会升高脂蛋白(a)。

这是目前许多研究支持的观点。一项发表在《欧洲心脏杂志》的研究，以及一项综合了5256名患者数据的大型荟萃分析都得出了相似的结论：他汀类药物治疗可能会使脂蛋白(a)的水平平均增加10%到20%。这个发现在医学界引起了广泛关注，因为这意味着在使用他汀治疗后，一部分病人可能依然面临着由脂蛋白(a)升高带来的“残余风险”。

观点二：他汀对脂蛋白(a)没有显著影响，或影响甚微。

并非所有研究都指向同一个方向。也有一些随机对照试验和荟萃分析发现，他汀类药物对脂蛋白(a)水平的影响并不显著，或者仅仅是轻微的波动，不具有临床意义。甚至有零星研究报告称，特定类型的他汀在某些情况下可能还会轻微降低脂蛋白(a)水平。

聊到这里，问题就出现了，为什么会出现这样矛盾的研究结果呢？这种看似矛盾的现象，其实在医学研究中很常见。造成这种差异的原因可能非常复杂，包括：研究人群的差异、他汀种类与剂量的不同、研究设计和测量方法的差异，这些都会导致结论出现不同。

那么，作为病人，我们应该如何看待这个争议呢？这里张医生要给大家一个明确且重要的结论：即便他汀类药物可能在一定程度上轻微升高脂蛋白(a)，但其大幅降低总体心血管事件风险的巨大获益，是毋庸置疑且远远超过其潜在风险的。

我们绝不能因为担心脂蛋白(a)可能存在的轻微升高，就擅自停用他汀！这无异于因噎废食，捡了芝麻丢了西瓜。正确的做法是，了解这个现象，并与您的医生一起，更全面地评估您的心血管风险。

既然他汀的影响尚存争议，那么到底是什么在背后真正操控着我们的脂蛋白(a)水平呢？答案出乎很多人的意料，但却异常明确：是基因。我们的脂蛋白(a)水平，大约有90%是由遗传因素决定的。它不像胆固醇或甘油三酯那样，会因为你多吃了几顿红烧肉或少跑了几公里步而剧烈波动。可以说，你血液中脂蛋白(a)的浓度，在出生时就已经被写进了你的基因“剧本”里。

携带这些特定基因变异的人，其脂蛋白(a)水平会大幅升高，相应的心血管疾病风险也会显著增加1.7到1.9倍。据估计，全球约有20%的人群因为遗传因素而导致脂蛋白(a)水平升高 。这意味着什么？ 这意味着，脂蛋白(a)是一个非常“宿命论”的指标。它的高低，与你的生活习惯、饮食结构、运动与否关系不大，而是主要取决于我们从父母那里继承了什么样的基因。

讲到这里，朋友们可能会觉得有些沮丧，他汀对它影响不好说，生活方式拿它也没办法，基因还早已决定了一切，那我们岂不是只能听天由命了？当然不是！面对脂蛋白(a)这个“顽固派”，我们需要的是更精准、更智慧的策略。

如果检查发现脂蛋白(a)水平偏高，朋友们也不需要特别的焦虑，它只是众多心血管风险因素中的一个。它是一个警示信号，提醒我们需要比常人要更加关注自己的心血管健康，既然我们无法直接降低脂蛋白(a)，那么我们就应该加倍努力，将所有其他我们能够控制的风险因素降到最低，以抵消脂蛋白(a)带来的额外风险 。

这些策略包括：更低的“坏胆固醇”目标、更理想的血压和血糖、更坚决的健康生活方式。简单来说，就是当一条路走不通时，我们要把其他所有能走的路都走得更稳、更好，以此来确保安全抵达健康的终点。

回到我们最初的问题：服用他汀类药物，到底会不会让脂蛋白(a)变得更高？答案是：有可能，但这个影响是次要的、复杂的，并且绝不应动摇我们使用他汀治疗的决心。真正决定我们脂蛋白(a)水平的，是我们与生俱来的基因。而生活方式的改变，虽然无法撼动这个“顽固”的指标，却是我们管理总体心血管风险的基石。认识脂蛋白(a)，不是为了增加焦虑，而是为了让我们能够更全面、更深刻地理解自己的身体，从而做出更明智的健康决策。