一则便秘医案深入分析

张××，男，三十二岁，患便秘证已一年余。初起大便难解，凡二、三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆，冲口而出。医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，连续治以清热苦寒、滋润通下之剂。每服一剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。

如此往复施治数月之久，愈见便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。余诊其脉，沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。

如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘。因长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下之法，务使枢机运转，腑气自能通达。

方用温脾汤加味：附片45克大黄9克（后放）明党参15克厚朴9克杏仁9克（捣）干姜12克甘草6克

煎服一次后，则腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，干黑硬结如栗，其臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。

连服二剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。

遂照原方加肉桂9克，增其温化运转之力，连服四剂后，大便通调如常，精神、饮食明显好转，面色呈润泽。为巩固疗效，继以吴茱萸汤加肉桂、甘松温中健胃，调理二十余日，并嘱其常服桂附理中丸。三年后相遇，询及便秘之证已痊愈，迄今未复发。

按：

《备急千金要方》：温脾汤，治腹痛脐下绞结绕脐不止方。

脾阳不足，寒从中生，喜食生冷，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结；若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止；不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤中阳，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

从本方组成来看，实即大黄附子汤去细辛，加干姜、人参、甘草而成，亦即四逆汤加人参、大黄，皆以大剂温热药为主，故同属温下之剂。但本方兼能益气，宜于久利气虚之证，大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

本医案分析：

八纲辨证：

病位：里证。患者便秘、脘腹痞闷、头昏食少等症状表明病位在里。

病性：阴证。从脉象沉迟而弱，体瘦面黄，精神倦怠等表现可知患者正气不足，阳气虚衰。

六经辨证：病位在阳明经。阳明主燥，患者大便干结难解，脘腹痞闷不适，符合阳明病的特征。

气血津液辨证：气血运行不畅，津液失于输布。患者大便干结，头昏食少，脘腹痞闷，说明气血运行不畅，津液不能正常输布濡养肠道。

六淫辨证：湿邪困阻。患者舌苔厚腻，口气微臭，思饮不多，表明湿邪内困。

七情辨证：忧思过度。患者患病时间长，对病情担忧，影响了脾胃功能。

饮食劳逸：饮食失宜，劳倦过度。患病后饮食减少，脾胃功能受损，且劳倦过度加重了病情。

脏腑经络：病位在脾胃经络。脾胃功能失常，运化失职。

表里三焦：里证，三焦气机不畅。脾胃功能失常，影响了三焦的气化功能。

营卫气血：营卫失调，气血不足。患者头昏、食少、体瘦面黄等表现说明气血不足，营卫失调。

病位病性：病位在阳明经，病性为阳虚寒凝。

证的核心病机：阳虚寒凝，湿邪困阻，脾胃运化失常。

处方：附子（15克）、干姜（10克）、炙甘草（10克）、厚朴（15克）、白术（15克）、枳实（10克）、生大黄（6克） （四逆汤合小承气汤去芒硝再加白术新加汤）

以下是关于上述医案从发病机制、起效原理和补充讨论三个方面展开的详细论述：

一、发病机制

（一）病因

误治因素

患者初患便秘时，医者误判为阴虚肠燥、胃腑有热，进而连续使用清热苦寒、滋润通下之剂。清热苦寒药物多属寒凉之品，如大黄、黄芩、黄连等。长期服用这类药物，会损伤人体阳气，尤其是脾阳和肾阳。脾阳受损则运化功能失常，水谷精微不能正常输布；肾阳受损则不能温煦肠道，使肠道传导失司，从而加重便秘。

滋润通下之剂虽能暂时通泻大便，但长期使用会使肠道依赖药物刺激产生排便反应，自身的传导功能逐渐减弱。而且滋润之品多滋腻，易阻碍脾胃气机，影响脾胃运化。

体质因素

患者本身可能存在脾胃虚弱的体质基础。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，运化无力，一方面气血生化不足，导致机体失于濡养，出现头昏、体瘦面黄、精神倦怠等症状；另一方面，脾胃虚弱不能正常运化水谷，糟粕在肠道内停留时间过长，水分被过度吸收，导致大便干结。

患者可能存在阳气不足的情况。阳气具有温煦、推动的作用，若阳气虚衰，肠道失于温煦，推动无力，糟粕难以排出体外，形成便秘。

（二）病机演变

初期

初起大便难解，二、三日一行，干结不爽，此时便秘可能是由于多种因素引起，如饮食不节、情志失调等导致肠道气机不畅，糟粕内停。同时，患者出现头昏食少、脘腹痞闷不适、时常哕气上逆等症状，表明脾胃功能已经受到一定影响。脾胃升降失常，清气不升则头昏、食少，浊气不降则脘腹痞闷、哕气上逆。

误治后

经过数月的苦寒、滋润通下之剂误治，病情逐渐加重。脾胃之阳进一步受损，阳虚寒凝加重。寒主收引，寒凝则肠道气机更加阻滞，大便更加秘结，甚者六、七日始一行。同时，脾胃阳虚导致运化水湿功能失常，湿邪内生，与寒邪相互交结，形成寒湿之邪，表现为舌苔厚腻。口苦咽干纳呆食减、体瘦面黄、精神倦怠等症状表明脾胃虚弱加剧，气血生化无源，机体失于濡养。

长期便秘，糟粕内停，郁而化热，出现舌苔色黄少津、口气微臭等热象，但此热象为标，其本仍为阳虚寒凝、脾胃虚弱。

二、起效原理

（一）病证

阳虚寒凝证

原医案方剂分析

原医案所用方剂为温脾汤加味（附片45克、大黄9克（后放）、明党参15克、厚朴9克、杏仁9克（捣）、干姜12克、甘草6克）。方中附片、干姜大剂量使用，重在温阳祛寒，以振奋脾肾之阳。附子味辛甘，性大热，归心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功；干姜味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，能温中散寒、回阳通脉、温肺化饮。二者相伍，温阳之力更强，可驱散肠道寒凝之邪，恢复肠道的温煦和传导功能。

大黄在方中用量相对较小且后下，取其泻下通便之力，但又不致过于峻下。大黄性寒，但与大剂量温阳药物配伍，其寒性被制，而泻下作用得以保留，起到通下冷积的作用，使肠道内的糟粕得以排出。

明党参味甘、微苦，性微寒，有润肺化痰、养阴和胃、平肝解毒之功，在此方中起到顾护脾胃、防止温燥药物伤阴的作用。同时，党参也有一定的补气作用，可辅助脾胃运化。

厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，能燥湿消痰、下气除满。厚朴在方中可理气除胀，针对患者脘腹痞闷的症状，使气机通畅，有利于大便的排出。

杏仁味苦，性微温，有止咳平喘、润肠通便之功。杏仁在此方中起到润肠通便的作用，与大黄相伍，增强肠道的传导功能，同时其温性与方中温阳药物相契合。

甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，能补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药。在方中起到调和诸药的作用，同时也有一定的补脾益气之功。

整体配伍意义

整个方剂以温阳祛寒为主，兼以通下、理气、润肠、顾护脾胃等功效，针对阳虚寒凝型便秘，从多方面起到治疗作用。温阳可使寒凝得散，肠道恢复正常传导；通下可排出肠道内的糟粕；理气可使气机通畅，缓解脘腹痞闷；润肠可使大便易于排出；顾护脾胃可防止温燥药物损伤脾胃，使脾胃功能逐渐恢复，气血生化有源。

（二）脉证

脉象分析

患者脉象沉迟而弱。沉脉主里证，表明病位在里，与患者便秘、脘腹痞闷等里证表现相符。迟脉主寒证，说明体内有寒邪，这与阳虚寒凝的病机一致。弱脉主气血两虚，反映了患者长期便秘、脾胃虚弱导致的气血生化不足的情况。

原医案方剂对脉象的影响：服用方剂后，随着病情的好转，阳气渐复，寒邪渐退，气血逐渐充盈，脉象应逐渐由沉迟而弱向和缓有力转变。方中附片、干姜等温阳药物能振奋阳气，阳气恢复则寒邪自散，迟脉可逐渐改善；明党参、甘草等有补气作用，可使气血逐渐充盈，弱脉得以纠正。

舌象分析

患者舌苔厚腻、色黄少津，口气微臭。舌苔厚腻表明体内有湿邪，湿邪的产生与脾胃运化失常有关；色黄少津说明有郁热之象，但此郁热是由于长期便秘、糟粕内停所致的标证；口气微臭也是郁热的表现之一。

原医案方剂对舌象的影响：方剂中的温阳药物能温化寒湿，使舌苔厚腻逐渐减轻；大黄通下，可排出肠道内的积滞，减少郁热产生，使舌苔色黄少津、口气微臭的症状得到改善。

（三）药证

附子 - 阳虚证

附子味辛甘，性大热，归心、肾、脾经。在阳虚寒凝证中，附子是关键药物。其主要功效为回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。对于本医案中患者由于长期服用苦寒药物导致的脾肾阳虚，附子能迅速振奋阳气。现代药理学研究表明，附子含有乌头碱等生物碱，具有强心、升高血压、增强机体新陈代谢等作用，这些作用有助于改善阳虚患者的机体功能。

附子的使用需注意其毒性。在方剂中，附子的用量需根据患者的病情和体质合理调整，且一般需要久煎以降低其毒性。同时，附子与干姜等配伍，可增强其温阳祛寒的作用，减少其毒性反应。

大黄 - 便秘证

大黄性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经。在本方剂中，大黄起到通下冷积的作用。虽然大黄本身性寒，但与大剂量温阳药物配伍后，其寒性被制，泻下作用得以发挥。大黄含有蒽醌类衍生物，具有泻下作用，可刺激肠道蠕动，促进大便排出。同时，大黄还具有抗菌、抗炎等作用，对于长期便秘可能导致的肠道炎症有一定的治疗作用。

明党参 - 脾胃虚弱证

明党参味甘、微苦，性微寒。在方剂中起到顾护脾胃、防止温燥药物伤阴和一定的补气作用。从现代药理学角度看，明党参可能具有调节机体免疫功能、促进消化液分泌等作用，有助于恢复脾胃的运化功能。

厚朴 - 脘腹痞闷证

厚朴味苦、辛，性温。其主要功效为燥湿消痰、下气除满。在本方剂中，厚朴针对患者脘腹痞闷的症状，通过理气除胀来使气机通畅。厚朴含有挥发油等成分，具有调节胃肠功能、促进胃肠蠕动的作用，从而缓解脘腹痞闷不适。

杏仁 - 润肠通便证

杏仁味苦，性微温。有止咳平喘、润肠通便之功。在方剂中起到润肠通便的作用，与大黄相配合，增强肠道的传导功能。杏仁含有油脂，具有润滑肠道的作用，有助于大便的排出。

三、补充讨论

（一）方剂加减变化

根据病情轻重加减

如果患者阳虚寒凝更甚，如出现四肢厥冷、脉微欲绝等症状，可进一步增加附子、干姜的用量，同时可加入肉桂等药物以增强温阳之力。肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，能补火助阳、散寒止痛、温通经脉，与附子、干姜配伍可形成更强的温阳祛寒组合。

若患者便秘症状较轻，可适当减少大黄的用量，以免过度泻下损伤正气。同时，可加入白术等药物。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，能健脾益气、燥湿利水。白术与明党参等配伍，可增强脾胃的运化功能，从根本上改善便秘。

根据兼证加减

若患者伴有咳嗽气喘等肺气不宣的症状，可增加杏仁的用量，并加入紫苏子、葶苈子等药物。紫苏子味辛，性温，归肺经，能降气消痰、平喘、润肠；葶苈子味辛、苦，性大寒，归肺、膀胱经，能泻肺平喘、利水消肿。这些药物与杏仁配伍，可增强宣肺平喘的作用。

若患者伴有水肿等水湿内停的症状，可加入茯苓、泽泻等利水渗湿药物。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，能利水渗湿、健脾、宁心；泽泻味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经，能利水渗湿、泄热。它们与厚朴等燥湿药物配伍，可增强祛湿利水的功效。

（二）与其他类似方剂的比较

与四逆汤比较

四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成，主要功效为回阳救逆，用于少阴病之四肢厥逆、恶寒蜷卧、呕吐不渴、腹痛下利、神衰欲寐等阳气衰微之证。本医案方剂中虽有附子、干姜、甘草，但与四逆汤不同的是，本方剂加入了大黄、明党参、厚朴、杏仁等药物，除了温阳之外，还注重通下、理气、润肠和顾护脾胃等作用，是针对阳虚寒凝型便秘的方剂，而四逆汤主要用于阳气衰微的急症。

与麻子仁丸比较

麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁组成，具有润肠泄热、行气通便的功效，用于肠胃燥热、脾约便秘证。本医案方剂与之相比，虽然都有大黄、厚朴、杏仁，但麻子仁丸以润肠泄热为主，针对的是肠胃燥热之便秘；而本方剂以温阳祛寒为主，针对的是阳虚寒凝之便秘。二者在病机和用药上有明显区别。

（三）现代临床应用与拓展

在功能性便秘中的应用

现代社会中，功能性便秘的发病率较高。本医案方剂所体现的温阳祛寒、通下理气等治法对于部分功能性便秘患者有一定的应用价值。对于因过食生冷、长期使用抗生素或其他寒凉药物导致的功能性便秘，且伴有阳虚寒凝表现，如怕冷、四肢不温、腹中冷痛、舌淡苔白等症状的患者，可以参考本方剂进行治疗。在临床应用时，可根据患者的具体情况进行加减，如对于老年患者，可适当增加补气药物的用量；对于年轻患者，可适当加重通下药物的剂量。

在肠道功能紊乱相关疾病中的拓展应用

肠道功能紊乱除了表现为便秘外，还可能有腹泻、腹痛、腹胀等症状。本方剂所体现的调节脾胃、温阳理气的思路可用于肠道功能紊乱相关疾病的治疗。例如，对于腹泻伴有阳虚寒凝表现，如大便清稀、完谷不化、肠鸣腹痛、喜温喜按等症状的患者，可在本方剂的基础上去掉大黄，加入补骨脂、肉豆蔻等止泻药物。补骨脂味辛、苦，性温，归肾、脾经，能温肾助阳、纳气平喘、温脾止泻；肉豆蔻味辛，性温，归脾、胃、大肠经，能温中涩肠、行气消食。它们与方剂中的温阳药物配伍，可起到温阳止泻的作用。

（四）用药安全性与注意事项

附子的毒性问题

附子是方剂中的关键药物，但因其含有乌头碱等有毒成分，使用不当会导致中毒。在使用附子时，必须严格控制用量，一般从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加。同时，附子需要久煎，一般先煎1 - 2小时，以破坏其有毒成分。在煎药过程中，不能中途加冷水，以免增加附子的毒性。

大黄的泻下强度控制

大黄的泻下作用较强，对于体质虚弱、年老体弱的患者，使用时需谨慎。可通过调整大黄的用量和煎法来控制其泻下强度。如减少大黄的用量，或采用大黄后下、久煎等不同煎法来调节其泻下作用。后下的大黄泻下作用强，久煎则泻下作用减弱。

药物配伍禁忌

在方剂中，需注意药物的配伍禁忌。例如，附子反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，在临床应用时，若患者有其他疾病需要使用这些药物时，应避免与附子同时使用，以免产生不良反应。

（五）对中医辨证论治思维的体现

整体观念

本医案充分体现了中医的整体观念。患者的便秘症状并非孤立存在，而是与脾胃、肝肾等脏腑功能失调密切相关。医者在辨证时，综合考虑了患者的全身症状，如头昏、食少、脘腹痞闷、哕气上逆、口苦咽干、纳呆食减、体瘦面黄、精神倦怠等，以及脉象、舌象等，从整体上把握了病情，认为是由于长期误治导致的阳虚寒凝、脾胃运化失常。在治疗时，也采用了整体调节的方法，通过温阳祛寒、通下、理气、润肠、顾护脾胃等多方面的药物配伍，使机体的整体功能得到恢复，而不仅仅是针对便秘这一症状进行治疗。

辨证论治

本医案体现了中医辨证论治的精确性。初诊时，前医误将患者的便秘诊断为阴虚肠燥、胃腑有热，采用清热苦寒、滋润通下之剂治疗，结果病情加重。而后来的医者通过仔细辨证，根据患者的脉象沉迟而弱、舌苔厚腻、色黄少津、口气微臭、思饮不多等表现，以及长期服用苦寒药物的病史，准确判断为阳虚寒凝、脾胃运化失常导致的便秘，从而采用温脾汤加味进行治疗，取得了良好的疗效。这表明中医在临床实践中，准确的辨证论治是取得疗效的关键。

以上内容从多个角度对医案进行了深入分析，有助于深入理解中医方剂的应用原理和中医辨证论治的思维方法。在实际应用中，还需结合临床实际情况，灵活运用。