国家出手 多家医院被点名通报 医保乱象，医生这些行为被重点监管

“点穴式”飞检+基金使用主体全覆盖，2026年欺诈骗保打击力度继续加大。

近日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议提出，未来将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

“点穴式”飞检，其核心在于“精准”。意味着检查针对重点领域、关键环节或突出问题，像“点穴”一样精准地直击要害。

一方面，地域与机构的精准锁定。针对“患者自费率畸高”的地区和机构，这背后可能隐藏着过度医疗、套餐式检查等涉及欺诈骗保的违规行为。

另一方面，科室领域的精准延伸。这一点早有所体现，国家医保局要求对于定点医疗机构医保基金自查自纠的科室已从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等领域，延伸至肿瘤、麻醉、重症医学领域。

关键环节上，今年莫过于对“回流药”的重拳出击。国家医保局今年已就此发布至少15篇文章以及罗列了50种重点监测易倒卖回流医保药品清单。

高频次的通报和明确的清单，是在向整个社会，尤其是药贩子和参保人划出一条清晰的红线。

国家医保局还介绍了河北省医保局的典型做法，即依托全国统一医保信息平台，调整基金监管数据分析子系统和医保结算相关功能，增加回流药警示提醒模块，实现动态监测回流药倒卖信息，将涉嫌倒卖超过8盒药品的参保人列为重点监控对象。

这是一种从“亡羊补牢”到“防患未然”的根本性转变，让犯罪行为在数据层面无所遁形。

近日，央视还曝光了一起极具典型意义的有关“回流药”大案件。某县的普通民房内，共计查获两万余盒“回流药”，价值900余万元，犯罪金额高达1300余万元。主要涉事人员被判有期徒刑六年，并处罚金12万元，该犯罪链条中的其他人员也均被依法判处相应刑罚。

加大飞检力度

覆盖各类基金使用主体

这种全覆盖的监管网络，除了体现在精准打击的深度，还体现在广度上。

上述会议上还提到，2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖。

其实，监管“升级”信号在今年年初就已释放——2025年1月，国家医保局发布《开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，将自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店两大类，实现了监管主体的关键性扩容。

日前，国家医保局已经公布了三批次各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的典型案例。从12月20日发布的最新一批案例中可清晰地看到，监管触角已从三级医院深入至医疗体系的“神经末梢”村卫生室，同时实现了对药店的覆盖。

9月14日，国家医保局官网发布了各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例(第一批)，涉及6个省市、8家医疗机构、20余名医务人员被处罚。这六起案件覆盖了伪造病历、虚构医药服务、篡改检验数据、重复收费、进销存不符等常见问题，涉及从城市医院到养老院医务室，再到基层村卫生室等不同层级的机构。

在被处罚的20余名医务人员中，有的直接被记12分，终止医保支付资格3年；有的被直接追究刑事责任，也有的被记2分到5分不等。

监管部门层面，公安和司法部门的强力介入，更为医保基金安全提供了坚实后盾。如上述提及的某医院的骗保行为，案件线索已经移交至公安部门。

另据《最高人民检察院工作报告》《最高人民法院工作报告》数据，2024年最高检协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治，起诉医保骗保等犯罪4715人；最高法院审结医保骗保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增长1.3倍。

回顾近五年，国家医保局透露，共追回医保资金约1200亿元。累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

对于未来的监管趋势，绕不开“智能”两字。今年10月，国务院发布了《关于促进和规范“人工智能+医疗卫生”应用发展的实施意见》，其中在“人工智能+行业治理”方面提到，加强卫生健康行业智能监管，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

而聚焦到对医保基金的智能监管，国家医保局目前已发布了七批次智能监管“两库”规则和知识点，覆盖医疗服务项目重复收费、药品治疗人群分类、手术项目收费、药品支付限制、药品限就医方式、药品限医疗机构级别、药品限支付疗程等多个方面，共计数千条细则。

能够感受到，一个覆盖全链条、全场景的智能监管网络正在加速成型，未来为医保基金的规范和合理使用提供了更有力保障。

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