河北承德养老院大火，21人被追刑、45人被问责，关键问题是啥？

12月30日，河北承德养老院这把大火，调查报告发布。

大概看了一下这个调查报告，和之前分析的基本差不多，靠山屯把核心的事件再和大家讨论一下吧。

1、我们来看一下起火的建筑，这个问题最大

这个建筑是三层的，出事就出在第三层。这层共有失能老人19名，护工2名，出事后失能老人全部遇难，还有1名护工也没跑掉。

这是调查报告中模拟的立体图，高和宽都是9.7米，长是33.7米。

三层是8间房子，问题就出在这里，这是最大的问题。

什么意思呢，就是这8间房子的上面有个吊顶，吊顶上面是空的，是贯通的，8间房子的墙只到吊顶。

这种结构布局，任何一间起火，稍微烧大一点，最后都会通过吊顶蔓延扩大到其他房间，也就是说一间起火会烧到其他7间，虽然看起来是8间房子，但是由于防火分隔不行，其实就相当于一个大房间，这是养老院最大的问题。

2、我们再来看一下起火的经过

当天晚上 21 时 33 分，三楼断电了。

过了4分钟，在 303 室休息的护工姜桂荣听到异响，就出来查看，发现走廊有烟，然后她又返回303，添加衣服后走到 302 房间门口，打开房门发现里面着火。

姜桂荣一边喊着火啦，一边去走廊关了电源开关（已经停电了，这时候关应该没大意义了）。

随后她返回 302 房间门口，用手拖出带火的电视机，从三楼东侧出口处抛到室外楼梯的二楼平台。

在308 室休息的另一名护工，王春英，她听到姜桂荣呼喊后到三楼东侧出口处，让姜桂荣给老板打电话，自己又返回房间（未能逃生）。

21 时 41分许，姜桂荣在室外楼梯处给张淑兰打电话报告着火了，打完电话后，姜桂荣发现三楼走廊内已充满火焰和浓烟，无法进入，随即逃生。

21 时 46 分许，张淑兰拨打 119 报火警。

21 时 51 分许，杨光赶到现场，试图启动相关消防设施，但因不会操作未启动成功，从手机抖音搜索学习操作方法后，赶到消防泵房启动了消火栓泵、喷淋泵。

3、再来看看其他的问题

火是怎么起的呢？调查认定就是302房间内一个插排短路起火了，引燃了衣服之类的。

起火的时间是21时15分，这个养老院有消防控制室，有报警系统，但是控制室没人值班，所以报警没被发现。所以就晚了22分，火烧大了，烧的停电了，才被护工姜桂荣发现。

这个养老院也有喷淋系统、消火栓系统，但是三楼的喷淋管道阀门被关上了，所以没水，后来就是启了泵也没意义了；三楼的护工又没使用灭火器（因为发现的晚，估计使用灭火器作用也不大了）、消火栓扑救，所以初期灭火的机会就没抓住。

总结一下吧，这起大火的两个核心问题：

一是，养老院失能老人多，绝对不能把房间搞得太大，失火之后这个大房间内可能一个人都跑不出来，这点一定要特别注意；

二是，尽可能让水灭火系统正常。这样可以把火控制住，烧不大。

在很多养老院里面，工作人员包括护工，都是靠不太住的，不能对她们有太高的指望，在遇到突发起火的情况下，她们能保住自己就不容易了，所以前面说的两点，就是最重要的事。

调查报告说，这次事故是严重的生产安全事故，追究了21人的刑事责任，对45名公职人员进行问责，希望警钟长鸣，悲剧不再发生。