药店分级监管：执业信用绑定药店医保资格

近日，江西省医疗保障局正式印发《江西省医疗保障信用管理办法》（以下简称《办法》）和《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》（以下简称《规则》），政策覆盖所有参与医保活动的主体，其中药店药师作为核心的个人类信用主体，信用等级将直接与医保支付资格、执业发展挂钩。

先划重点：这份政策的核心是通过“信用评价+分类监管”规范医保基金使用，药师的每一次执业行为都将被记入信用档案，从A级（优）到D级（差）的不同等级，对应不同的激励或惩戒措施，严重失信还会被取消医保支付资格！

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明确身份：医保信用管理的核心主体

《办法》第六条明确界定，个人类信用主体包括“定点医药机构医保支付资格管理对象”，其中就涵盖了医保药师。

原文引用：“（二）个人类信用主体1.定点医药机构医保支付资格管理对象……5.医保药师。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、药师执业类别、药师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息”。

这意味着，医保药师的个人信息、执业行为都将被纳入医疗保障信用信息数据库，形成专属信用档案。无论是日常处方审核、医保药品调配，还是配合医保部门检查，每一项工作都与信用记录直接相关。

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信用等级怎么评？这几点直接影响结果

《规则》专门针对定点医药机构及其医保支付资格管理对象制定了评价标准，药师的信用等级采用“积分制”评定，以一个自然年度为评价周期，动态调整、年度清零重新计算。

1. 基础评价标准（积分对应等级）

原文引用：“第七条 定点医药机构医保支付资格管理对象信用等级实行积分制……（一）未被记分的，评为A级；（二）记1-8分的，评为B级；（三）记9-11分的，评为C级；（四）记12分的，评为D级，确定为医疗保障失信名单。”

这里的积分来源于《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的记分规则，比如违规调配医保药品、虚假审核处方、协助他人冒名购药等行为，都会被记分。需要特别注意的是，一旦年度积分累计达到12分，直接定为D级失信，后果严重。

2. 机构信用与个人信用的关联

政策还明确了“机构牵连”机制：如果所在药店在一个自然年度内，医保支付资格管理对象（包括药师、医师等）被暂停或终止资格的人数达到总数的50%以上，整个药店将被评为D级，而药店的信用等级又会反过来影响店内药师的执业环境和监管强度。

3. 直接定为D级的严重失信情形

除了积分累计达标，若药师参与以下严重违规行为，所在药店被医保部门行政处罚的，药师也将直接被评为D级：

原文引用：“第四条 定点医药机构有下列行为之一的，认定为存在负面情形……（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药……（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为；（五）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。”

作为医保药品调配的关键环节，药师若配合药店实施上述行为，不仅会被记入失信名单，还可能面临职业资格吊销的风险。

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切身影响：不同信用等级，执业待遇区别大

《办法》针对不同信用等级的个人类信用主体制定了明确的分类监管措施，直接影响药师的执业权限、绩效考核甚至职业发展。

1. A级（优级）：多重激励，职业发展加分

原文引用：“对评价结果为A的医保支付资格管理对象予以公示、宣传，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库。”

A级信用不仅是个人执业诚信的证明，还能带来实际的利益激励，比如绩效考核加分、优先成为医保专家，为职业发展铺路。

2. B级（良级）：正常管理，无额外限制

年度积分在1-8分的药师，将实行正常管理，不享受激励但也无额外惩戒，只需后续规范执业，避免积分累计增加。

3. C级（中级）、D级（差级）：惩戒措施严厉，影响执业资格

这是药师需要重点规避的等级！原文明确规定：“对评价结果为C、D的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，并移交同级卫生健康部门处理。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。”

一旦被暂停医保支付资格，意味着将无法再从事医保药品相关的调配、审核工作；若被终止资格，相当于失去了在定点药店执业的核心权限，严重影响职业发展。此外，D级失信信息还会被在医疗保障部门官方网站公示1年，影响个人职业声誉。

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补救通道：失信后如何修复信用？

如果不小心出现失信行为，也并非没有补救机会。《办法》专门设立了信用修复章节，为符合条件的失信主体提供重塑信用的途径。

1. 修复条件

原文引用：“第三十三条 失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障部门提出书面修复申请。”

需要注意的是，有三种情况不允许修复：① 被认定为失信行为之日起未满3个月；② 信用修复限期内再发生同类失信行为；③ 依法依规暂不适宜修复的其他情形。

2. 修复流程

（1）提交材料：向作出信用评价的医保部门提交《信用修复申请表》、信用修复承诺书，以及违法违规行为纠正、整改情况的证明材料；

（2）审核公示：医保部门在受理后10个工作日内作出处理意见，符合条件的将在官方网站公示5个工作日；

（3）完成修复：公示期满无异议的，予以信用修复，并将修复信息推送至江西省公共信用信息平台。

特别提醒：申请修复时务必提供真实材料，若存在弄虚作假行为，将被记入信用记录，3年内取消修复资格；构成犯罪的，还会被依法追究刑事责任。

药师执业实操建议

结合本次新政要求，提出3点实操建议：

1. 规范执业行为：严格按照医保政策和处方管理规定，审核每一张医保处方，拒绝协助冒名购药、虚假调配药品等违规行为，避免因个人操作失误导致积分；

2. 关注机构信用：主动了解所在药店的信用评价情况，提醒门店负责人规范医保管理，避免因机构失信牵连个人；

3. 熟悉异议处理：若对自己的信用评价结果有异议，要在结果公布后15个工作日内书面提出申请，并提交相关证明材料，逾期将视为无异议。原文引用：“第二十四条 信用主体对公布的信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出申请……医疗保障行政部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起3个工作日内完成处理。”

对于药店药师而言，诚信执业不仅是道德要求，更是硬性的政策规定。守住信用底线，让良好的信用成为职业发展的“通行证”。如果需要获取《办法》《规则》全文或相关申请表模板，可登录江西省医疗保障局官网查询下载。

*本文内容由AI辅助完成