低密度脂蛋白6.3，吃他汀降不下来，转氨酶还升高，还能怎么办？

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最近在后台的读者私信留言中，看到了这样一条，和大家分享一下——

在吃他汀前低密度脂蛋白6.3左右，吃普伐他汀两个月降不下去，后吃阿托伐他汀降至3.5左右，但转氨酶升高至53，医生让先暂停。

停了半年低密度脂蛋白又升高至5.0左右，又单吃衣折麦布两个月降不下去且转氨酶升高至65，又让停药。

又开始吃瑞舒伐他汀，刚开始三个月低密度脂蛋白降至3.7左右转氨酶轻微升高，6个月复查时低密度脂蛋白升至4.3转氨酶69，12个月时低密度脂蛋白升至5.0转氨酶78。

现在想换药，又不知换哪种，是否吃进口的疗效会更好副作用更低？

这位朋友详细描述了自己的问题，我们探讨起来方向也就更明确了，针对这位朋友的问题，今天和大家探讨3个方面的内容。

是否是家族性高胆固醇血症（FH）？

人体对于血脂代谢有一整套的调节机制，当摄入的膳食胆固醇数量增多时，肝脏会自主调节胆固醇合成的量，保持血脂水平的健康平衡，同时肝脏表面还有众多的低密度脂蛋白受体，对于多余的胆固醇，能够起到“抓取”和“清除”的作用。

正是因为这些调节机制，即使是随着年龄的增长，身体对于脂质代谢的能力出现了异常，低密度脂蛋白胆固醇重度升高，像这位朋友这样高达6.3mmol/L的情况，也是较为少见的。

对于如此高的血脂水平，单纯考虑普通的血脂异常是不够的，还应该考虑家族性高胆固醇血症（FH）的可能性。与普通的血脂代谢异常不同，家族性高胆固醇血症是一种基于基因突变导致的血脂水平显著升高，心血管疾病风险显著上升的显性遗传病。

根据《中国家族性高胆固醇血症筛查与诊疗专家指南》，成年人在未接受药物治疗的情况下，低密度脂蛋白胆固醇水平高于4.9mmol/L，就属于需要进行家族性高胆固醇血症的筛查标准了，因此对于高达6.3mmol/L的低密度脂蛋白，应该积极排查家族性高胆固醇血症的可能性。

判断是否有FH的问题，除了超高的低密度脂蛋白胆固醇水平以外，还应该考虑一级亲属中是否有FH或早发性心血管疾病的问题，同时如果排查发现脚踝跟腱、手指、膝盖等部位有黄色脂肪瘤，黑眼球表面有一圈灰白色的角膜弓等典型症状，那属于家族性高胆固醇血症的可能性就非常大了。

虽然不管是否属于家族性高胆固醇血症，如此高的血脂水平，都是一个极大的心血管疾病风险，但排查家族性高胆固血症问题的可能性，能够为后续的降脂治疗和心血管疾病预防指明方向。

FH会带来极高的心血管疾病风险，研究数据显示，不接受治疗的FH患者，早发现冠心病（男性＜55岁，女性＜60岁）的风险比普通人高出了20倍！因此，无论这位朋友的年龄有多大，积极控制血脂水平，都是很有必要的。

如果不属于FH的问题，那这么高的血脂水平，另一个重要可能性就是相关其他疾病或健康问题导致的继发性严重高血脂问题。甲状腺功能减退，肾病综合征，肝胆疾病等，都有可能导致血脂的升高，排查这些引发血脂升高的可能因素，积极采取措施治疗和改善，也是降低继发性血脂升高的重要方面。

他汀无效的可能原因

从问题描述来看，这位朋友的重度血脂升高问题，吃他汀的效果并不好，而且会随着用药时间的延长，效果越来越差，同时还伴有肝酶升高的副作用。

导致这种问题的原因，我们可以从这几个方面来考虑。

首先是确实是家族性高胆固醇血症的问题，极高的低密度脂蛋白胆固醇水平，通过单独使用他汀，其降脂强度很难把血脂降到理想水平，简单来说就是他汀的降脂强度不够。

其次，他汀药物的作用机理除了抑制胆固醇合成，还会刺激肝脏的低密度脂蛋白受体表达，加强肝脏分解多余胆固醇的能力，而家族性高胆固醇血症患者的低密度脂蛋白受体基因发生了突变，导致低密度脂蛋白受体数量减少，他汀这方面的降脂作用也就无法发挥，降脂效果也就会大打折扣。

此外，还有一种可能是，这位朋友的高血脂就是由于肝胆健康问题导致的继发性高脂血问题，他汀需要经过肝脏代谢和起效，肝胆问题没有解决，他汀的药效也会受到影响，同时还会导致转氨酶水平的升高。

另外还有一种可能的情况是，个体本身对于他汀药物的药效作用不敏感，或者存在加速他汀药物代谢的基因突变，这种情况下，服用他汀的降脂疗效也会显著低于平均水平。

后续应该如何考虑用药？

这位朋友吃他汀降脂效果不好，转氨酶升高，吃依折麦布血脂也不降，转氨酶也升高，下一步如何用药成了难题。结合这样的具体情况，简单的分享一点个人小建议，仅供参考。

首先，不知道这位朋友服用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀的具体剂量，如果本身就是低剂量，还出现转氨酶升高，血脂反弹等问题，那不如干脆停药，如果是服用的高强度的最大剂量，建议还可以考虑选择低剂量的他汀试试，一般说来，他汀虽然可能降脂强度上对于如此高的血脂水平作用有限，但仍然是能够起到一定作用的。

在使用安全耐受剂量他汀的基础上，建议应该联合新型的PCSK9抑制剂类药物，此类药物能够抑制PCSK9蛋白活性，减少低密度脂蛋白受体的降解，有助于恢复提升肝脏的低密度脂蛋白受体数量，发挥降脂作用，是对家族性高胆固醇血症非常对症的一类药物。

目前国内上市的PCSK9抑制剂类药物，都是注射给药的方式，通常需要每2到8周给药一次，另一种小干扰RNA药物英克司兰，每半年给药一次，这些药物，通常能够在他汀基础上，使低密度脂蛋白胆固醇水平降低超过50%以上，对于加强血脂控制，进一步降低心血管疾病风险，是非常必要的联合用药。

血脂控制住了，动脉血管才不会长期受到极高胆固醇水平的负面影响，对于全面降低极高的心血管风险，意义重大。

目前所有的PCSK9抑制剂都已经通过医保谈判纳入了医保目录，虽然价格相对集采的他汀还是贵一些，但对于严格控制血脂来说，这无疑是一个可以考虑的选择，相比考虑去吃进口的他汀，不如结合自身情况，合理选择PCSK9抑制剂联合他汀更靠谱。

声明：以上内容仅作为相关健康问题咨询的探讨分享，相关内容和建议仅供参考，不可作为用药更换依据，如有相关问题，请及时就医。