非心脏手术患者的血管加压药选择策略

围术期低血压在非心脏手术中极为常见，且与心肌损伤、急性肾损伤等不良结局密切相关。血管加压药作为纠正低血压的核心手段，其合理选用与滴定策略一直是临床争议的焦点。近期《Anesthesiology》预发表了由Maxime Nguyen等撰写的临床焦点综述。本文基于最新循证证据，系统梳理各类血管加压药的特点、适用场景与临床决策路径，为围术期血压管理提供实用参考。

一、低血压的常见机制：为何血管会“松弛”？

手术患者低血压的主要机制是血管扩张，即血管阻力下降。麻醉药物（尤其是神经阻滞和全身麻醉）、炎症反应、以及一氧化氮等介质释放，均可导致血管平滑肌舒张、静脉容量增加，从而降低回心血量和血压。此外，长期使用儿茶酚胺类药物可能导致受体脱敏，进一步加重血管麻痹。

图1：生理系统协同作用与药物作用靶点示意图

• 核心系统：展示了交感神经系统、血管加压素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统共同维持血管张力的生理网络。

• 失衡环节：标明了麻醉（催眠药、神经阻滞）如何抑制交感输出，以及炎症如何通过诱导一氧化氮（NO）合成导致血管平滑肌松弛。

• 药物靶点：清晰指出了各类血管加压药的作用受体（如α1、V1a、AT1R）及部分药物（如亚甲蓝、羟钴胺）抑制NO通路的环节。

目前临床常用的血管加压药主要包括肾上腺素能类和非肾上腺素能类两大类。下表梳理了其主要药理特点与血流动力学影响：

药物

主要受体作用

血压

心率

外周阻力

心肌收缩力

心输出量

去甲肾上腺素

α₁, β₁ > β₂

±/↑

去氧肾上腺素

α₁

±/↓

↓（前负荷依赖者除外）

麻黄碱

α, β（间接+直接）

肾上腺素

α₁, β₁, β₂

血管加压素

V1a

±/↓

血管紧张素Ⅱ

AT1R

±/↓

1. 去甲肾上腺素 vs 去氧肾上腺素：谁更优？

• 去甲肾上腺素：兼具α₁和β₁活性，能同时提升血管张力和心肌收缩力，适用于多数血管扩张性低血压，尤其是感染性休克。

• 去氧肾上腺素：纯α₁激动剂，可能降低心输出量，尤其在前负荷不足的患者中。有观察性研究提示其与术后急性肾损伤和谵妄风险相关。

VEGA-1试验显示，去甲肾上腺素组患者MAP＜65 mmHg的时间略短，但该试验并未设计为结局研究。目前正在进行的VEGA-2试验（计划纳入＞1.8万例患者）将以急性肾损伤为主要终点，进一步对比二者优劣。

2. 麻黄碱：快速纠正，但有耐药性

麻黄碱通过直接与间接激动α和β受体起效，可快速提升心输出量和血压，尤其适用于心率偏慢、心功能尚可的患者。但重复给药易发生快速耐受，限制其长期使用。

3. 非肾上腺素能类：二线选择，用于顽固性低血压

• 血管加压素：适用于去甲肾上腺素抵抗的血管扩张性休克，尤其是感染性休克。可减少肾脏替代治疗需求，但需警惕内脏缺血风险。

• 血管紧张素Ⅱ：在血管紧张素Ⅱ缺乏或肾素水平升高的患者中效果显著，适用于顽固性血管扩张性休克。

• 亚甲蓝与羟钴胺：通过抑制一氧化氮通路提升血压，但缺乏高质量循证支持，且可能伴随氧化损伤等风险，目前不推荐常规使用。

目前尚无统一的一线药物推荐，应结合患者血流动力学特征、心律失常风险、心脏功能及手术类型个体化选择：

• 心功能差、前负荷依赖者 → 优先考虑具有β₁活性的药物（如去甲肾上腺素、麻黄碱）

• 心律失常风险高者 → 可考虑纯α激动剂（如去氧肾上腺素）

• 感染性休克或严重血管麻痹 → 去甲肾上腺素为首选

近年来证据支持低浓度去甲肾上腺素可安全经外周静脉短期输注，尤其适用于紧急情况。但需选择近端、管径粗的静脉，密切观察渗出情况。若需长期或高剂量输注，仍建议尽早建立中心静脉通路。

✅ 血管加压药 or 补液？

低血压处理需先判断病因是低血容量还是低血管张力。

图2：低血容量与低血管张力的鉴别决策路径

• 第一层（临床背景）：根据出血、麻醉深度、感染等因素，初步判断低血压的倾向。

• 第二层（动脉波形分析）：

• • 低血容量线索：脉压变小、收缩期曲线下面积减少。

  • 低血管张力线索：舒张压降低（无心动过缓时）、重搏切迹下移。

• 第三层（结合心输出量监测）：

• • 若心输出量/每搏量低 → 评估液体反应性 → 如反应阳性，则补液治疗。

  • 若心输出量/每搏量正常或升高 → 提示血管扩张为主 →启动血管加压药。

血管加压药与补液并非对立，而是互补。当血管加压药剂量持续攀升时，应重新评估容量状态。

四、未来趋势：个体化与智能化管理 个体化血压目标

不同患者、不同器官的自我调节下限不同，因此基于术前基线血压设定个体化目标可能优于统一阈值（如MAP≥65 mmHg）。

闭环输注系统

多项研究显示，闭环血管加压药输注系统能更稳定地将血压维持在目标范围，减少人工滴定中的高、低血压波动。尽管目前仍处探索阶段，其前景值得期待。

AI预测低血压

基于机器学习的低血压预测系统已逐步进入临床，可提前预警低血压事件，实现预防性干预。然而其成本较高，且对临床结局的影响仍需进一步验证。

五、总结与核心建议

1. 低血压是围术期常见且有害的事件，应积极监测与干预。

2. 去甲肾上腺素在多数血管扩张性低血压中表现均衡，是感染性休克的一线选择。

3. 去氧肾上腺素适用于心律失常风险高、需避免心率增快的患者，但需警惕其可能降低心输出量。

4. 麻黄碱适用于快速纠正、心功能尚可的术中低血压。

5. 血管加压药与补液应结合使用，根据血流动力学变化动态调整。

6. 外周静脉短期输注低浓度血管加压药是安全的，但需密切监测。

7. 未来方向：个体化血压目标、闭环输注与AI预测系统将逐步优化血压管理精度。

原文来源

Anesthesiology ():10.1097/ALN.0000000000005820, December 12, 2025. | DOI: 10.1097/ALN.0000000000005820